Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – komu zagraża?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby charakteryzuje się występowaniem stłuszczenia narządu, obejmującego co najmniej 5% hepatocytów (komórek wątrobowych) w badaniu histologicznym wycinka uzyskanego drogą biopsji lub definiowanego jako zawartość tłuszczu w narządzie przekraczająca 5,6% w badaniu protonowej spektroskopii MRI lub MRI z kontrastem fazowym. W praktyce klinicznej nie stosuje się rutynowo wspomnianych badań obrazowych, a najczęściej używanym i preferowanym jest USG, które wykrywa stłuszczenie, gdy obejmuje ono co najmniej 20% masy narządu, więc spełnia nadmieniony warunek. Koniecznym warunkiem stwierdzenia NAFLD jest wykluczenie innych przyczyn wtórnego stłuszczenia, do których należą działanie niektórych leków, substancji chemicznych, alkoholu, toksyn biologicznych, niektóre choroby układu pokarmowego, choroby genetyczne, infekcyjne czy niektóre powikłania stanu fizjologicznego, np. ciąża. 

W skład niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby wchodzą dwie jednostki: 

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD) – stłuszczenie bez lub z niewielkim zapaleniem; ryzyko rozwoju marskości bardzo niskie; 
• niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) – stłuszczenie z zapaleniem przewlekłym, balonowate uszkodzenie hepatocytów; wraz z postępem choroby postępujące włóknienie, prowadzące do marskości wątroby i jej powikłań.  

Na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby zapadają zarówno kobiety, jak i mężczyźni, jednak obserwuje się dwukrotnie większą jej częstość u mężczyzn. NAFLD dotyka od kilkunastu do kilkudziesięciu procent populacji, a odsetek jest największy w krajach wysoko rozwiniętych.  Częściej niż w populacji ogólnej występuje ona u pacjentów z otyłością, cukrzycą typu 2, dyslipidemią i nadciśnieniem tętniczym.  

W patogenezie choroby istotną rolę odgrywa dieta o wysokiej kaloryczności, obfita w nasycone tłuszcze i cukry proste, prowadząca do rozwoju insulinooporności. Insulinooporność wpływa na gospodarkę lipidową organizmu, zwiększając odkładanie tłuszczów w hepatocytach. Proces ten, łącznie ze stresem oksydacyjnym prowadzi do rozwoju włóknienia i zapalenia, zależnie od postaci NAFLD różnie nasilonego i niekiedy, szczególnie w NASH, prowadzącego do rozwoju marskości wątroby.  

Innym czynnikiem wpływającym na rozwój NAFLD są wrodzone predyspozycje genetyczne – mutacje genów powodujące zwiększenie zawartości tłuszczu w wątrobie lub wpływające na gospodarkę hormonalną i procesy metaboliczne organizmu. Istotną rolę odgrywa również zmniejszenie stężenia adiponektyny, substancji o działaniu przeciwzapalnym i modulującym dystrybucję lipidów, wytwarzanej przez komórki wątrobowe.  

Według niektórych źródeł znaczenie mogą mieć również związane z otyłością i insulinooporonością zaburzenia mikrobiomu jelit oraz wydzielanie cytokin zapalnych stymulowane przez otyłość.   

Czynniki ryzyka rozwoju NAFLD  

Do głównych czynników ryzyka rozwoju NAFLD należą czynniki metaboliczne: 

• otyłość, zwłaszcza olbrzymia – u ponad 90% pacjentów z otyłością olbrzymią stwierdza się NAFLD; 
• cukrzyca typu 2; 
• dyslipidemia; 
• zespół metaboliczny.  

Innymi chorobami predysponującymi do wystąpienia NAFLD są: 

• niedoczynność tarczycy,  
• zespół policystycznych jajników,  
• niedoczynność przysadki,  
• hipogonadyzm,  
• obturacyjny bezdech senny,  
• łuszczyca,  
• stan po resekcji trzustki i dwunastnicy.  

Objawy NAFLD 

W większości przypadków NAFLD przebiega bezobjawowo. U niektórych chorych może występować zmęczenie, pogorszenie ogólnego samopoczucia, niekiedy uczucie „gniecenia” lub dyskomfortu w okolicy podżebrza prawego. Powiększenie wątroby występuje u 3/4 chorych, choć może być niewielkie, wykrywane w badaniu USG. W przypadku zaawansowanego włóknienia i marskości występują objawy nadciśnienia wrotnego, wodobrzusze, pajączki naczyniowe, zaburzenia krzepnięcia i inne objawy związane z marskością wątroby.  

Diagnostyka NAFLD 

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:  

• podwyższoną aktywność transaminaz – ALAT i AspAT;  
• podwyższoną aktywność GGTP; 
• w zaawansowanej chorobie wątroby obniżenie stężenia albumin oraz wzrost wartości wskaźnika krzepnięcia INR, świadczący o zaburzeniach krzepnięcia; 
• zaburzenia lipidowe – hipercholesterolemię, hipertriglicerydemię; 
• podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo lub nieprawidłową tolerancję glukozy w teście doustnego obciążenia (OGTT).  

Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym jest badanie ultrasonograficzne. Jest ono w stanie wykazać stłuszczenie, gdy zawartość tłuszczu w wątrobie wynosi ponad 20%, jest to czułość wystarczająca w codziennej praktyce. Czulszym badaniem, stosowanym w rzadkich przypadkach jest rezonans magnetyczny.  

W celu oceny włóknienia występującego w wątrobie wykorzystuje się metody nieinwazyjne i inwazyjne. Pośród nieinwazyjnych można wymienić skale, pomocne w szacowaniu stopnia zwłóknienia na podstawie wyników badań biochemicznych oraz badanie elastograficzne. Badaniem inwazyjnym jest biopsja wątroby i badanie histopatologiczne jej wycinka. Badanie histopatologiczne jest również jedynym, które różnicuje NASH i NAFL.  

Wskazania do wykonania biopsji są jednak ściśle określone i obejmują:  

• podejrzenie niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, stwierdzenie zaawansowanego włóknienia w testach nieinwazyjnych; 
• wątpliwości diagnostyczne,  
• współwystępowanie NAFLD z  innymi chorobami wątroby.  

Rozpoznanie NAFLD stawia się na podstawie stwierdzenia stłuszczenia wątroby za pomocą badania obrazowego lub histopatologicznego oraz wykluczenia innych przyczyn stłuszczenia wątroby. Rozróżnienie NASH i NAFL w przypadku powolnego przebiegu choroby i nieznacznego włóknienia nie jest konieczne. Dokonuje się go jedynie w wybranych przypadkach i jest możliwe jedynie w badaniu histopatologicznym.  

Przebieg i leczenie  

Znaczna większość, bo 80% NAFLD przebiega z powolnym włóknieniem, w 20% postępuje ono szybko i są to przypadki podejrzane o obecność niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), wymagające pogłębienia diagnostyki. U pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby rzadko dochodzi do marskości i jej powikłań. W przypadku NASH natomiast ryzyko jej rozwoju jest większe. Marskość wątroby skutkuje rozwojem jej niewydolności, nadciśnienia wrotnego i ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego.  

W leczeniu najważniejsze jest postępowanie niefarmakologiczne: 

• dieta DASH – zredukowana zawartość tłuszczów nasyconych i cukrów prostych, wprowadzenie tłuszczów jedno- i wielonienasyconych; 
• redukcja masy ciała, zarówno u chorych otyłych, jak i z nadwagą; 
• regularna aktywność fizyczna – ćwiczenia aerobowe co najmniej 150 minut na tydzień.  

Konieczne jest leczenie chorób współistniejących, zwłaszcza stanowiących czynniki ryzyka NAFLD – cukrzycy, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego itd. W przypadkach otyłości olbrzymiej opcją terapeutyczną są również zabiegi chirurgii bariatrycznej.  

Nie istnieją leki dedykowane farmakoterapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Próby leczenia podejmuje się jedynie w NASH, ze względu na jego niekiedy agresywny przebieg, wykorzystując substancje takie jak pioglitazon czy alfa-tokoferol, jednak pod ściśle określonymi warunkami i kontrolą lekarską.

Przeczytaj również:
Podwyższony poziom ALAT i cholesterolu – co to oznacza?
Dieta w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby (NAFLD)