Stwardnienie rozsiane a ciąża

Stwardnienie rozsiane – objawy 

SM to choroba mogąca wywoływać wiele potencjalnych problemów ze zdrowiem, w tym problemów z widzeniem, ruchomością kończyn, czuciem czy równowagą. Jest to choroba przewlekła, postępująca i nieuleczalna, która niejednokrotnie może wywoływać poważną niepełnosprawność – choć zdarza się, że ma łagodny przebieg. 

Do głównych objawów zalicza się: 

• nadmierne zmęczenie, 
• trudności z poruszaniem się, 
• problemy z widzeniem, takie jak zamazane widzenie (ang. blurred vision), 
• trudności z utrzymaniem moczu, 
• drętwienie lub uczucie mrowienia w różnych częściach ciała, 
• sztywność mięśni, 
• skurcze mięśni, 
• trudności z koordynacją i równowagą. 
• problemy z planowaniem oraz nauką. 

W zależności od podtypu stwardnienia rozsianego objawy mogą pojawiać się i znikać w różnych fazach lub nasilać się wraz z upływem czasu.  

Stwardnienie rozsiane – jak często występuje? 

Wśród chorób dotyczących ośrodkowego układu nerwowego SM jest główną przyczyną niepełnosprawności wśród dorosłych. W krajach zachodnich dotyka 1 na 1000 osób. Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej między 20. a 40. rokiem życia, a choroba dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn.  

Według badań zachorowalność na SM w Polsce należy do wysokich. W latach 2000-2005 dla regionu Szczecina wskaźnik zachorowalności wynosił aż 2,44/100 000. Chorobowość (liczba już chorujących) dla tego samego obszaru natomiast wyniosła ponad 85 na 100 000 osób.  

Ciąża a nasilenie stwardnienia rozsianego 

Ciąża wydaje się naturalnym czynnikiem modyfikującym przebieg choroby. W badaniu PRIMS (ang. Pregnancy in Multiple Sclerosis – ciąża przy stwardnieniu rozsianym) z 1998 roku obserwowano znaczną redukcję częstości rzutów w okresie ciąży, zwłaszcza w III trymestrze. Z badania wynika też niestety, że okres połogu wiąże się z około trzydziestoprocentowym wzrostem częstości rzutów.  

Stwardnienie rozsiane nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego – nie uważa się, by to rozpoznanie zwiększało ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie porodu.   

Przez lata standardem było odradzanie pacjentkom z SM zajście w ciążę. Jest to jednak bezpodstawne i krzywdzące – pacjentki chorujące na stwardnienie rozsiane mogą bowiem donosić zdrowe dzieci. Nie jest to też choroba genetyczna – nie przekazuje się jej potomstwu.  

Kwestią sporną pozostaje wpływ samego zajścia w ciążę i porodu na przebieg choroby u pacjentki. Część z badań wskazuje, że może mieć to wpływ na zwiększenie stopnia niepełnosprawności. Badania są jednak niejednoznaczne i kwestia ta pozostaje nadal niewyjaśniona. 

Leki stosowane w terapii stwardnienia rozsianego w trakcie ciąży

Obecnie nie istnieje preparat umożliwiający wyleczenie ze stwardnienia rozsianego. Medycyna dysponuje natomiast preparatami, które mogą skracać czas trwania rzutów, ich nasilenie, a także modyfikować postęp choroby. 

Zajście w ciążę należy odpowiednio wcześnie przedyskutować z lekarzem prowadzącym. Dobrze kontrolowane stwardnienie rozsiane nie powinno stanowić zagrożenia. Jednakże niektóre leki, mimo ich dużej skuteczności, trzeba odstawić – część z nich już w trakcie planowania zajścia w ciążę.  

W przypadku rzutów stwardnienia rozsianego podstawowe zastosowanie znajdują glikokortykosteroidy. Pacjentom podaje się metryloprednizolon dożylnie lub doustnie lub prednizon doustnie. 

Glikokortykosteroidy u kobiet w ciąży nie są zalecane. Nadmierna ekspozycja płodu na te substancje może grozić: 

• zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego płodu; 
• wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego; 
• wzrostem ryzyka rozszczepu podniebienia. 

Leki te nie są bezwzględnie przeciwwskazane. Powinno się jednak unikać ich  stosowania –  zwłaszcza w 1. trymestrze ciąży. W przypadku ciężkiego rzutu należy rozważyć, czy korzyści przewyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu leku. 

Istnieją także tzw. leki modyfikujące przebieg choroby (ang. disease modyfing treatment, DMT), których skuteczność ocenia się na podstawie: 

• tego, jak często pojawiają się rzuty; 
• postępu niepełnosprawności pacjenta; 
• pojawiania się nowych ognisk demielinizacji w badaniach obrazowych. 

Do DMT zalicza się następujące leki: 

• interferon beta – dane dotyczące wpływu interferonu na rozwój płodu pozostają niejednoznaczne. Część badań wykazuje większą tendencję do poronień u kobiet, których ciąża narażona jest na działanie interferonu. Obecnie zaleca się odstawienie inferferonu beta zarówno w okresie planowania ciąży, jak i w czasie jej trwania. Zdarza się, że kontynuuje się terapię interferonem w trakcie trwania ciąży – dotyczy to pacjentek o szczególnie wysokiej aktywności choroby; 
• octan glatirameru (GA) – mimo że badania nie wykazały negatywnego wpływu tego leku na przebieg ciąży czy rozwój płodu, w Europie nie jest on stosowany w terapii kobiet ciężarnych. Mimo tego przeciwwskazania, tak jak w przypadku interferonu, w szczególnych sytuacjach GA może być stosowany u kobiet, u których aktywność choroby jest szczególnie wysoka. Zaleca się jednak szczególną ostrożność;  
• fumaran dimetylu – dane dotyczące stosowania tego leku w ciąży są bardzo ograniczone – z tego powodu zaleca się unikanie stosowania tego leku u tej grupy pacjentek; 
• teriflunomid – jest to jedyny lek spośród DMT, który został bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży oraz pacjentek planujących zajście w ciążę. Badania na zwierzętach wykazały jego teratogenny wpływ (uszkadzający płód). Podczas stosowania leku konieczne jest stosowanie środków antykoncepcyjnych, a ich odstawienie możliwe jest dopiero gdy stężenie teriflunomidu w surowicy będzie odpowiednio niskie; 
• natalizumab – stosowanie tego przeciwciała u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwistości i małopłytkowości u noworodka. W badaniach, które analizowały wpływ niezamierzonej ekspozycji w trakcie 1. trymestru, nie wykazano jednak zwiększonej ilości wad wrodzonych czy poronień. Natalizumab jest lekiem najczęściej stosowanym u kobiet w ciąży, u których utrzymuje się wysoka aktywność choroby. Należy jednak pamiętać o jego potencjalnych działaniach niepożądanych związanych z układem krwiotwórczym. Jest to też lek wprowadzany bezpośrednio po porodzie stosowany w celu zmniejszenia ilości rzutów (które mogą nasilać się zarówno pod względem ilości, jak i natężenia w okresie 3 miesięcy po porodzie); 
• fingolimod – choć dane nie sugerują, żeby stosowanie fingolimodu osłabiało płodność, niektórzy autorzy wskazują, że istnieją przeciwwskazania do stosowania leku przez kobiety w wieku rozrodczym. W trakcie terapii fingolimodem konieczne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji i kontynuowanie jej 2 miesiące po zakończeniu terapii; 
• mitoksantron – stosowanie tego antybiotyku antracyklinowego może mieć działanie uszkadzające płód i z tego powodu zajście w ciążę możliwe jest dopiero na 6 miesięcy od zakończenia terapii tym lekiem. Także mężczyźni przyjmujący lek nie powinni płodzić w tym czasie dzieci – mitoksantron ma działanie genotoksyczne. Mitoksantron jest jedynym lekiem wśród DMT, o których wiadomo, że wpływają na płodność pacjentów nim leczonych (zarówno kobiet, jak i mężczyzn). Opisuje się przemijające zaburzenia płodności, takie jak brak krwawień miesięcznych u kobiet czy azoospermię (brak plemników w ejakulacie) u mężczyzn; 
• alemtuzumab – dane dotyczące wpływu na płód są dość ograniczone. Z dostępnych badań nie wynika, by lek miał zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych czy poronień. Ze względu na brak odpowiedniej ilości danych odradza się jednak jego stosowanie. Alemtuzumab ma bardzo długi okres półtrwania, stąd po odstawieniu leku zaleca się odczekanie minimum 4 miesięcy przed zajściem w ciążę. 

Przeczytaj również:
Czym jest stwardnienie rozsiane?
Co to jest stwardnienie zanikowe boczne?