Antybiotykoterapia w leczeniu COVID-19 – czy jest konieczna?

Leczenie infekcji wirusowych 

Antybiotyki to szeroka grupa leków o działaniu bakteriobójczym lub bakteriostatycznym. Zastosowane w infekcji bakteryjnej niszczą drobnoustroje lub hamują ich rozwój, znacząco poprawiając stan chorego. Antybiotyki działają wybiórczo na konkretne grupy bakterii poprzez wpływ na ich procesy metaboliczne lub struktury komórkowe. Chociaż czasem trudno odróżnić objawy infekcji bakteryjnej od wirusowej, budowa tych patogenów i mechanizm ich działania znacząco się różnią.  

Pojedynczy wirion składa się z cząsteczki RNA lub DNA otoczonej płaszczem białkowym. Wirusy nie posiadają budowy komórkowej ani nie przeprowadzają własnych procesów metabolicznych poza komórkami zainfekowanej osoby. Z tego względu antybiotyki nie mają większego wpływu na cykl replikacyjny wirusa, a tym samym nie znajdują zastosowania w infekcjach wirusowych. Leczenie schorzeń, których przyczyną są wirusy, zwykle sprowadza się do leczenia objawowego.  

Istnieje kilka substancji, które zostały opracowane na potrzeby farmakoterapii infekcji wirusowych (np. amantadyna, rimantadyna, oseltamiwir, zanamiwir). Nie niszczą one wirionów w sposób bezpośredni, ale hamują ich namnażanie poprzez wpływ na procesy enzymatyczne. Wiele zespołów badawczych na całym świecie nieustannie prowadzi badania nad przebiegiem infekcji wirusem SARS-CoV-2, dążąc do opracowania najskuteczniejszej farmakoterapii. Do tej pory w leczeniu choroby COVID-19 znalazły zastosowanie m.in.: 

• hydroksychlorochina, 
• remdesiwir, 
• lopinawir/ rytonawir,  
• interferon beta, 
• kortykosteroidy, 
• osocze ozdrowieńców, 
• leki hamujące krzepnięcie krwi: heparyna, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel  
• antybiotyki. 

Ponieważ antybiotyki nie działają bezpośrednio na wirusy, ich zastosowanie w leczeniu COVID-19 od samego początku wzbudza wiele kontrowersji. 

Antybiotykoterapia w leczeniu COVID-19 – kiedy jest niezbędna? 

Profilaktyczne podawanie antybiotyków w infekcjach wirusowych jest nieuzasadnione. Jedynym wyjątkiem jest sytuacja, gdy w wyniku toczącego się procesu zapalnego i osłabienia organizmu dochodzi do koinfekcji bakteryjnej. To mechanizm dobrze poznany m.in. w przebiegu grypy, do której często dołącza się zakażenie bakteriami (zwłaszcza Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae). Takie powikłania obserwuje się średnio u 20-30% chorych na grypę, a ich wystąpienie znacznie pogarsza rokowania, zwiększa ryzyko mechanicznej wentylacji płuc i podwyższa śmiertelność. Za najczęściej stwierdzane zakażenia bakteryjne w COVID-19 odpowiedzialne są Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, i Streptococcus pneumoniae.  

Koinfekcja bakteryjna w przebiegu COVID-19 – mimo że występuje rzadziej, niż ma to miejsce w grypie – również wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów. Największe ryzyko wtórnego zakażenia mają pacjenci poddani sztucznej wentylacji płuc przy pomocy respiratora – średnio aż w 31% przypadków rozwija się wówczas bakteryjne zapalenie płuc. Wystąpienie charakterystycznych objawów klinicznych oraz wyniki badań mikrobiologicznych stwierdzające zakażenie bakteryjne są wówczas bezwzględnym wskazaniem do podania antybiotyków. 

Antybiotyki w leczeniu COVID-19 – zagrożenia 

Podczas pierwszej fali koronawirusa lekarze, nie znając dokładnie przebiegu choroby COVID-19, obawiali się dużego ryzyka koinfekcji bakteryjnej, jak ma to miejsce w przypadku wirusa grypy. Wówczas większość hospitalizowanych pacjentów z pozytywnym wynikiem testu otrzymywała profilaktycznie antybiotyki. W trakcie trwania pandemii liczne obserwacje pokazały, że w przebiegu COVID-19 rzadko dochodzi do nadkażeń bakteryjnych. Według badań przeprowadzonych na pacjentach hospitalizowanych z powodu COVID-19 zakażenie bakteryjne stwierdzano średnio u 7-8% chorych, z podziałem na 3,5% wykryte w czasie przyjęcia na oddział szpitalny oraz 15,5% jako wtórne powikłanie. Mimo to antybiotykoterapii poddawana jest zdecydowana większość chorych (średnio 72%). Nieuzasadnione nadużywanie antybiotyków niesie pewne zagrożenia: 

• podobnie jak każdy lek, również antybiotyki mogą wykazywać działania niepożądane. Niektóre z nich są poważne, np. uszkodzenie słuchu, wątroby czy nerek; 
• zaburzają równowagę mikroflory jelitowej, osłabiając odporność; 
• mogą wywołać grzybice pochwy, reakcje alergiczne, pleśniawki, afty, stany zapalne jelit. 

Ogromnym problemem jest także powstawanie opornych na antybiotykoterapię szczepów tzw. superbakterii. Utrata działania kolejnych antybiotyków powoduje coraz większą śmiertelność w przypadkach do niedawna całkowicie uleczalnych. 

Antybiotyki w COVID-19 – co mówią badania?  

Analizując najnowsze doniesienia naukowców badających rolę antybiotykoterapii w leczeniu COVID-19, można wyszczególnić kilka ważnych wniosków: 

• Koinfekcje bakteryjne dotyczą niewielkiego odsetka chorych na COVID-19 (są znacznie rzadsze niż w przypadku grypy). 
• Zakażenia bakteryjne występujące od samego początku schorzenia lub w momencie pierwszych dni hospitalizacji należą do rzadkości. 
• Największe prawdopodobieństwo współwystąpienia zakażenia bakteryjnego obserwuje się u pacjentów w stanie krytycznym, wymagających sztucznej wentylacji pod respiratorem. Wówczas za zakażenia odpowiadają w dużej mierze oporne na leczenie szczepy bakterii szpitalnych. 
• Mimo niskiego prawdopodobieństwa koinfekcji bakteryjnej, zwłaszcza u pacjentów w ogólnym dobrym stanie, zbyt często wdraża się profilaktyczną antybiotykoterapię, która nie ma wówczas żadnego uzasadnienia. 
• Porównując wyniki leczenia pacjentów poddanych antybiotykoterapii azytromycyną i chorych leczonych standardowo, nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w zakresie konieczności hospitalizacji, wentylacji oddechowej i ryzyka zgonu.  
• Nieco lepsze efekty uzyskiwano po podaniu linkomycyny i klarytromycyny, które prawdopodobnie skracały czas trwania gorączki, duszności i kaszlu oraz poprawiały wyniki badań obrazowych klatki piersiowej. Niestety badania te dotyczyły niewielkiej grupy pacjentów jednorodnych etnicznie (odpowiednio Turcja i Egipt), o różnym stopniu nasilenia objawów i chorób współistniejących, a sam sposób zaprojektowania doświadczenia cechuje niska jakość.
• Antybiotykoterapia nie ma wpływu na przeżywalność pacjentów, ale jest stosunkowo bezpieczna dla chorego. W badaniach stwierdzono, że nie wiąże się z występowaniem poważnych działań niepożądanych i komplikacji w czasie hospitalizacji. 
• Zastosowanie antybiotyków powinno być zredukowane tylko do uzasadnionych przypadków koinfekcji bakteryjnej, aby ograniczyć ryzyko rozwoju antybiotykoopornych, niebezpiecznych szczepów superbakterii. 
• Podanie antybiotyków jest koniecznością w przypadku stwierdzenia zakażenia bakteryjnego w przebiegu COVID-19.  

Podczas pierwszej fali koronawirusa lekarze często przepisywali chorym antybiotykoterapię. Dziś wiemy, że koinfekcja bakteryjna, zwłaszcza u pacjentów niewymagających hospitalizacji, jest rzadkim zjawiskiem. W wielu badaniach wykazano, że antybiotykokoterapia stosowana w przebiegu COVID-19 nie miała wpływu na wyniki leczenia. Biorąc pod uwagę skutki nadużywania antybiotyków, nie powinny być one stosowane rutynowo w leczeniu COVID-19, jeśli nie ma istotnych wskazań medycznych.