Znieczulenie ogólne. Jakie są rodzaje i wskazania?

Rodzaje znieczulenia ogólnego 

Zapewnienie przez anestezjologa właściwego znieczulenia ogólnego podczas zabiegu jest bardzo ważnym zadaniem. Dobór rodzaju znieczulenia poprzedzany jest dokładnym wywiadem anestezjologicznym w oparciu o badanie fizykalne wraz z analizą koniecznych badań z krwi i badań obrazowych. 

Znieczulenie całkowicie dożylne 

Z ang. total intravenous anesthesia – TIVA,  to rodzaj znieczulenia, które jest uzyskiwane dzięki podaniu leków drogą wyłącznie dożylną. Zazwyczaj pierwszym krokiem do znieczulenia ogólnego jest podanie leku nasennego, a następnie podtrzymanie za użyciem wziewnego środka znieczulającego.  

Wśród najpopularniejszych leków stosowanych w tym rodzaju znieczulenia wyróżnia się: 

• anestetyki nasenne, np. ketaminę, propofol, tiopental, etomidat; 
• opioidy, np. narkotyczne leki przeciwbólowe, np. fentanyl, remifentanyl, alfentanyl, sufentanyl; 
• leki zwiotczające mięśnie, np. miwakurium, rokuronium, atrakurium. 

Znieczulenie całkowicie wziewne

Z ang. volatile induction and maintenance anesthesia – VIMA, to rodzaj znieczulenia z użyciem anestetyków wziewnych (leków w postaci lotnej). Do ich podania niezbędna jest specjalistyczna aparatura medyczna z wyposażeniem, m.in.: maski twarzowe, rurki ustno-gardłowe, parowniki. Mechanizm działania anestetyków wziewnych to pobranie ich przez płuca i kolejno transport do tkanek przez krwioobieg. Działanie leków polega na wywołaniu amnezji oraz unieruchomieniu chorego na czas zabiegu. Anestetyki wziewne są bezpieczne, dają także możliwość dostosowania głębokości znieczulenia. Jeśli jednak są jedynym lekiem stosowanym w trakcie zabiegu, mogą generować reakcje niepożądane: wymioty i nudności pooperacyjne oraz wystąpienie hipertermii złośliwej (podwyższona temperatura ciała, tachykardia, kwasica metaboliczna, hiperkaliemia, rabdomioliza, sztywność mięśni). Wśród anestetyków wziewnych wyróżnia się np. sewofluran, izofluran, desfluran, podtlenek azotu. 

Znieczulenie ogólne złożone 

To kombinacja anestetyków dożylnych i wziewnych. Jest to rodzaj znieczulenia, który w praktyce stosowany jest najczęściej. Wyróżnia się wyższym profilem bezpieczeństwa, poprzez połączenie działania podawanych leków. W trakcie takiego znieczulenia stosowane są mniejsze dawki anestetyków, co przekłada się na mniej działań niepożądanych.  

Anestezja bezopioidowa

Z ang. Opioid Free Anaesthesia – OFA, to znieczulenie ogólne bez podaży opioidów lub z ich ograniczeniem, z wykorzystaniem środków takich jak: klonidyny, deksmedetomidyny, lignokainy, ketaminy.  

W praktyce stosuje się także łączone znieczulenie ogólne i przewodowe, co ogranicza dawkę opioidów podawanych w trakcie i po operacji. Szczególnie zalecane jest stosowanie jak najniższej dawki opioidów, co pomaga uniknąć resztkowego działania po operacji. Korzyści wynikające z takiego rozwiązania to: 

• zmniejszona nadwrażliwość na towarzyszący ból pooperacyjny;  
• zdecydowanie większa stabilność układu krążenia; 
• zminimalizowanie lub nawet brak negatywnych skutków podaży dużych dawek opioidów w postaci np. depresji oddechowej; 
• zminimalizowanie niepożądanych objawów w postaci senności, splątania, nudności, wymiotów i zaparć w okresie pooperacyjnym; 
• sprawniejsze uruchomienie chorego po zabiegu; 
• szybszy powrót perystaltyki jelit po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego.

Wśród wskazań do zastosowania OFA są: zespół bezdechów sennych, przewlekła obturacyjna choroba płuc, uzależnienie od narkotyków, nadwrażliwość organizmu na opioidy, choroba nowotworowa. Znieczulenia OFA nie stosuje są natomiast u chorych z niewydolnością układu krążenia, z bradyarytmią oraz hipowolemią, a także u dzieci i osób w zaawansowanym wieku. 

Wybór znieczulenia zależny jest od: 

• specyfiki i charakteru planowanego zabiegu; 
• rozległości zabiegu i zasięgu, czyli obszaru ciała, niekiedy pozycji ciała w trakcie zabiegu; 
• czasu trwania operacji; 
• ogólnej kondycji chorego (aktualnego stanu zdrowia);  
• ryzyka wystąpienia powikłań.  

Prawidłowe przygotowanie pacjenta i właściwe rozwiązania zastosowane w trakcie trwania zabiegu wpływają na jakość i bezpieczeństwo znieczulenia.  

Wprowadzenie pacjenta w znieczulenie zazwyczaj poprzedza premedykacja, czyli podanie leków obniżających aktywność nerwową, wyciszających, uspokajających, znoszących poczucie lęku przed operacją.   

W znieczuleniu ogólnym wyróżnia się trzy fizjologiczne fazy znieczulenia: 

• hypnosis: wprowadzenie w narkozę, użycie leków nasennych powodujących utratę świadomości i sen; 
• analgesia: podaż leków przeciwbólowych, zazwyczaj opioidów; 
• arefleksja: podaż leków zwiotczających mięśnie oddechowe, dzięki czemu możliwa jest intubacja chorego. 

Jakie trudności niesie ze sobą głębokość znieczulenia? 

Najważniejszą zasadą, jaką kieruje się zespół anestezjologiczny podczas wyboru znieczulenia, jest bezpieczeństwo chorego. Lekarz anestezjolog, wybierając znieczulenie do danego zabiegu operacyjnego, może napotkać trudności wynikające ze zbyt głębokiego lub zbyt płytkiego znieczulenia. Zbyt płytka anestezja może prowadzić do nieplanowanego powrotu świadomości w trakcie znieczulenia. 

W konsekwencji powoduje to później trwałe zmiany u pacjenta, takie jak: 

• zaburzenia snu,  
• drażliwość,  
• stany lękowe, 
• zespół stresu pourazowego. 

Z kolei zbyt głęboka anestezja może powodować: 

• niestabilność ze strony układu krążenia,  
• problemy z przebudzaniem (przedłużenie budzenia), 
• zaburzenia funkcji poznawczych (szczególnie u chorych w podeszłym wieku),  
• zwiększoną śmiertelność pooperacyjną.  

Niektóre zabiegi medyczne, np. moment laryngoskopii wraz z intubacją tchawicy pacjenta, mogą doprowadzić do delikatnego spłycenia osiągniętej głębokości znieczulenia.  

Znieczulenie ogólne jest stosunkowo bezpieczną procedurą. Obecnie ryzyko powikłań jest bardziej związane z rodzajem zabiegu, czasem jego trwania oraz ogólną kondycją chorego, a nie zastosowanym rodzajem znieczulenia. Celem zabiegów anestezjologicznych jest jak najkrótsze obciążenie organizmu chorego dzięki zastosowaniu mieszanki leków znieczulających oraz jednoczesne niwelowanie bólu. Wszystkie dawki leków są dobierane indywidualnie.

Przeczytaj również:
Płukanie żołądka. Kiedy jest konieczne?