Rehabilitacja w skręceniach śródstopia

Staw stępowo-śródstopny, znany jest również pod nazwą stawu Lisfranca. Nazwę tą zawdzięcza francuskiemu chirurgowi Jacquesowi Lisfanc de St. Martin, żyjącemu na przełomie XVIII/XIX i pracującego dla armii francuskiej w czasie wojny napoleońskiej. W tamtym okresie główną metodą leczenia urazów stopy, odmrożeń czy gangreny były szybkie amputacje. Na bazie swoich doświadczeń wojennych Lisfanc opracował oszczędzający system amputacji kończyny dolnej na poziomie stopy, stosując linię cięcia pomiędzy kośćmi śródstopia i stępu. Od tamtej pory (tj. od 1815 r.) staw stępowo-śródstopowy nazywa się również stawem Lisfranca.

Staw stępowo-śródstopny – jak jest zbudowany? 

Staw Lisfranca łączy trzy kości klinowate i kość sześcienną (kształtujące łuk poprzeczny stopy) z pięcioma kośćmi śródstopia. Stabilność kompleksu utrzymywana jest przez liczne więzadła. Cechą specyficzną dla śródstopia jest brak więzadła międzykostnego pomiędzy I a II kością śródstopia, obecnego pomiędzy kośćmi II-V. Brak połączenia pomiędzy pierwszymi kośćmi śródstopia rekompensowany jest przez dodatkowe silne więzadło biegnące skośnie od pierwszej kości klinowatej do drugiej kości śródstopia i to ono nazywane jest w tym kompleksie więzadłem Lisfranca. 

Do urazu śródstopia może dojść zarówno w mechanizmie bezpośrednim, jak i pośrednim. Stopień rozległości uszkodzenia zależny jest od ilości przyłożonej siły. Najczęściej dochodzi do urazu wysokoenergetycznego w wyniku wymuszonego nadmiernego zgięcia grzbietowego stopy z dodatkową komponentą skośną/boczną lub niskoenergetycznego zgięcia grzbietowego z naciskiem osiowym na stopę. Najczęściej uszkodzeniom ulegają więzadła po stronie grzbietowej stopy, ponieważ są słabsze i w tym kierunku dochodzi do możliwych przemieszczeń. Wyjątek stanowią urazy zmiażdżeniowe stopy, gdzie każdy kierunek przemieszczenia jest możliwy. 

Stopnie skręcenia śródstopia 

Istnieje kilka różnych systemów klasyfikacji stopnia skręcenia śródstopia. Najbardziej przejrzysty z nich, zaproponowany w 2002 r. przez duet Nunley-Vertullo, stosuje 3-stopniowy podział (analogiczny do skręceń stawu skokowego): 

• Stopień 1: ból w okolicy więzadła Lisfranca związany z jego przeciążeniem i niemożność kontynuowania aktywności fizycznej bez przemieszczeń i obniżenia łuku. Jedynie na badaniu scyntygraficznym kości możliwe do zaobserwowania zwiększone wchłanianie.  
• Stopień 2: zerwanie więzadła Lisfranca oraz widoczna na zdjęciu RTG szczelina między I a II kością śródstopia o szerokości 2-5 mm, bez utraty wysokości łuku stopy. 
• Stopień 3: zerwanie więzadła Lisfranca ze szczeliną >5 mm między I i II kością śródstopia oraz obniżenie łuku stopy, widoczne również w obrazie RTG zmniejszenie dystansu między V kością śródstopia a drugą kością klinowatą. 

Staw stępowo-śródstopny – rehabilitacji  

W literaturze można się spotkać z różnorodnymi rekomendacjami dotyczącymi programu rekonwalescencji po skręceniu śródstopia. Oczywiście decyzja o podjęciu rehabilitacji jest zależna od stopnia urazu i przebiegu gojenia tkanek. W stopniu 2 i 3 leczenie rozpoczyna się od nastawienia przemieszczeń z możliwym zastosowaniem śrub stabilizujących lub drutów Kirschnera. Wówczas należy liczyć się z reoperacją polegającą na ich usunięciu (w przypadku drutów Kirschnera rekomenduje się wyjęcie po 6 tygodniach, natomiast śruby mocujące po 4-6 miesiącach). Istnieje możliwość zastosowania śrub biowchłanialnych, które eliminują konieczność reoperacji.  

W leczeniu zachowawczym zaleca się stosowanie opatrunków gipsowych przez pierwsze 2 tygodnie w celu zabezpieczenia urazu. Jeśli po tym czasie nie doszło do powiększenia szczeliny pęknięcia na rentgenie, wówczas możliwa jest zamiana na ortezę usztywniającą i ćwiczenia stopniowego obciążania kończyny w ortezie. W przypadku niestabilnych urazów okres zagipsowania może wydłużyć się do 6 tygodni. U pacjentów pooperacyjnych również przez pierwsze 3 tygodnie po zabiegu zalecany jest opatrunek gipsowy i odciążenie, następnie zmiana na ortezę i stopniowe obciążanie aż do osiągnięcia pełnego obciążenia – ok. 8 tygodni po zabiegu.  

Gdy osiągnięte zostanie pełne wygojenie tkanek, czyli po ok. 8 tygodniach od urazu, rozpoczyna się drugi etap rehabilitacji oparty na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie łydki i zwiększających zakres ruchomości stawów stopy. Przykładowe ćwiczenia stosowane w tym okresie to:  

• wspięcie na palce obunóż,  
• wspięcie na palce jednonóż,  
• przysiady w pozycji wspięcia na palce obunóż i jednonóż,  
• bieg w miejscu,  
• podskoki na jednej nodze w miejscu, 
• przeskoki jednonóż na boki.  

Szacunkowy powrót do pełnej aktywności następuje po 11-20 tygodniach od urazu.  

Źródła: 

1. J. D. Granata and T. M. Philbin, “The Midfoot Sprain: A Review of Lisfranc Ligament Injuries,” Phys. Sportsmed., vol. 38, no. 4, pp. 119–126, Dec. 2010.
2. J. A. Nunley and C. J. Vertullo, “Classification, Investigation, and Management of Midfoot Sprains,” Am. J. Sports Med., vol. 30, no. 6, pp. 871–878, Nov. 2002.
3. D. S. Lorenz and C. Beauchamp, “Functional progression and return to sport criteria for a high school football player following surgery for a lisfranc injury.,” Int. J. Sports Phys. Ther., vol. 8, no. 2, pp. 162–71, Apr. 2013.