Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – objawy, przyczyny i leczenie

Wrzody trawienne występują głównie w żołądku i początkowej części dwunastnicy, rzadziej mogą objąć dolną część przełyku oraz dalszą część dwunastnicy. Charakterystycznym objawem choroby wrzodowej żołądka jest ból w okolicy nadbrzusza, występujący na czczo lub 1-3 godziny po spożyciu posiłku. Ze względu na duże znaczenie zakażenia bakterią Helicobacter pylori w patogenezie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, testy wykrywające jej obecność w błonie śluzowej przewodu pokarmowego są rekomendowane wszystkim pacjentom z podejrzeniem tej choroby.

Wrzody żołądka i dwunastnicy – czynniki ryzyka 

Żołądek to podatny na rozciąganie narząd o hakowatym kształcie znajdujący się w górnej części jamy brzusznej, jednak wypełniony pokarmem może schodzić nisko w kierunku jamy miednicy. Pokarm wchodzi z przełyku do żołądka przez wpust, a opuszcza go ujściem odźwiernika, które otwiera się do dwunastnicy – krótkiego odcinka przewodu pokarmowego o dużym znaczeniu, bowiem do niego uchodzą przewody wyprowadzające sok trzustkowy i żółć. Płyn wytwarzany przez trzustkę zawiera liczne enzymy trawienne i wodorowęglany (HCO3–) zobojętniające kwaśną treść dostającą się z żołądka. Żółć jest emulgatorem, ułatwia trawienie tłuszczów.

Śluzówka żołądka jest stale narażona na działanie kwasu solnego (HCl – kwas chlorowodorowy), jednak w prawidłowo funkcjonującym organizmie dzięki mechanizmom ochronnym nie dochodzi do jej uszkodzenia. Istotne znaczenie ma śluz i jony HCO3–, wydzielane przez komórki nabłonka powierzchniowego błony śluzowej żołądka. Zabezpieczają one głębiej położone komórki przed szkodliwym działaniem kwasu solnego. Wydzielanie śluzu i wodorowęglanów jest stymulowane przez uwalniane lokalnie prostaglandyny – syntetyzowane przez enzym cyklooksygenazę 1 (COX-1). Obfite unaczynienie błony śluzowej przewodu pokarmowego umożliwia przepływ dużej ilości krwi, a dzięki temu dostarczenie znacznej ilości substancji odżywczych i tlenu potrzebnych do regeneracji.  

Zakażenie bakterią Helicobacter pylori 

Helicobacter pylori to bakteria, którą według statystyk zakażona jest połowa światowej populacji, a przede wszystkim mieszkańców krajów rozwijających się. Szacuje się, że częstość występowania zakażenia H. pylori w Polsce wynosi 66,6%.  

Unikalne cechy tego patogenu umożliwiają mu przeżywanie w niekorzystnych warunkach panujących w żołądku, zabójczych dla większości innych mikroorganizmów. H. pylori wytwarza ureazę, enzym katalizujący reakcję rozkładu mocznika do dwutlenku węgla i amoniaku. Zasadowe właściwości amoniaku powodują zobojętnienie (zmniejszenie kwaśnego odczynu) środowiska w najbliższym otoczeniu bakterii. H. pylori potrafi również wnikać pod warstwę śluzową ściany żołądka, wykorzystując naturalną barierę chroniącą głębiej położone tkanki gospodarza. Amoniak i wydzielane przez H. pylori substancje wywołują stan zapalny, który uszkadza komórki nabłonka ograniczając ich zdolności regeneracyjne. Kolejnym skutkiem obecności tego patogenu jest zwiększenie wydzielania soku żołądkowego, który przy osłabionych mechanizmach ochronnych śluzówki żołądka przyczynia się do powstawaniu penetrujących w głąb ubytków – wrzodów trawiennych. H. pylori wymieniany jest jako jeden z najistotniejszych czynników sprzyjających rozwojowi choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, jednak szacuje się, że tylko u 10% zakażonych rozwinie się ta przypadłość.  

Przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych

Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka powstania wrzodów trawiennych jest stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Mechanizm, w którym przewlekłe stosowanie NLPZ przyczynia się do rozwinięcia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy polega na hamowaniu cyklooksygenaz, w tym enzymu COX1. W konsekwencji zmniejsza się wydzielanie śluzu i wodorowęglanów oraz przepływ krwi przez błonę śluzową. Substancje z tej grupy są najczęściej stosowanymi lekami dostępnymi bez recepty i stanowią 5-10% leków przepisywanych przez lekarzy każdego roku. Łatwa dostępność i szybki efekt działania tych leków stanowi zagrożenie z powodu łatwego ich nadużywania. Jednocześnie warto zaznaczyć, że leki stosowane w postaci maści czy żeli – działają miejscowo, przez co stężenie substancji aktywnej w osoczu jest niewielkie, a przez to ich oddziaływanie na śluzówkę żołądka jest znikome. Leki doustne działają zaś ogólnoustrojowo. Dzięki zwiększeniu standardów higienicznych oraz terapiom eradykacyjnym przeciwko H. pylori, dziś to NLPZ w większości są odpowiedzialne za rozwój choroby wrzodowej żołądka w krajach rozwiniętych. 

Palenie papierosów 

W badaniach przeprowadzonych na populacji USA w latach 1997-2003 wykazano, że palacze oraz byli palacze wyrobów tytoniowych mają niemal dwukrotnie większe ryzyko choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy niż osoby nigdy niepalące. Ryzyko zachorowania rośnie wraz z ilością spalanych papierosów. Substancje zawarte w dymie tytoniowym wpływają negatywnie na naczynia krwionośne, co w konsekwencji ogranicza możliwości regulowania przepływu krwi przez błonę śluzową. Palenie zwiększa również ryzyko zakażenia H. pylori. 

Spożywanie alkoholu

Wpływ spożywanych napojów alkoholowych na występowanie wrzodów żołądka i dwunastnicy wciąż nie został jednoznacznie określony. Etanol w wysokich stężeniach może uszkadzać błonę śluzową żołądka. W badaniu przeprowadzonym w 1999 roku w Niemczech odkryto jednak, że w surowicy badanych regularnie konsumujących niewielkie ilości alkoholu przeciwciała przeciwko H. pylori występują o 35% rzadziej, niż u niepijących. Należy jednak zaznaczyć, że badanie było przeprowadzone ponad 2 dekady temu. Potrzeba dalszych badań oceniających spożywanie alkoholu jako czynnik ryzyka choroby wrzodowej. 

Stres 

Stres fizyczny i psychologiczny wpływają ograniczająco na przepływ krwi w żołądku i dwunastnicy i zobojętnianie treści przedostającej się do dwunastnicy oraz zwiększają wydzielanie kwasu solnego. W badaniu prospektywnym na duńskiej populacji pacjentów wykazano, że stres psychologiczny zwiększał częstość wrzodów trawiennych, w tym częściowo poprzez wpływ na inne czynniki ryzyka (palenie papierosów i nadmierne spożywanie alkoholu zdarzają się częściej u badanych, którzy zgłaszają stres psychologiczny). 

Zespół Zollingera-Ellisona (ZZE) 

ZZE spowodowany jest obecnością guza nowotworowego wydzielającego gastrynę (gastrinoma). Nowotwór zlokalizowany jest najczęściej w dwunastnicy, rzadziej w żołądku, wątrobie czy trzustce. Gastryna stymuluje wydzielanie kwasu solnego w żołądku, a jego nadmierna ilość skutkuje powstawaniem nawracających owrzodzeń trawiennych, które ciężko się leczy oraz wystąpieniem biegunki i bólu brzucha. 

Wpływ pikantnych pokarmów 

Wbrew popularnej opinii, pikantne pokarmy nie są przyczyną choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Według części naukowców kapsaicyna odpowiedzialna za odczuwanie pikantnego smaku, wręcz redukuje wydzielanie kwasu solnego w żołądku i stymuluje mechanizmy zabezpieczające błonę śluzową żołądka przed uszkodzeniem. Wykorzystanie tej substancji w leczeniu chorób jest wciąż tematem badań. Ciekawym wykorzystaniem jest zastosowanie kapsaicyny w plastrach jako środka wspomagającego leczenie bólu. Substancja ta może jednak nasilać lub wyzwalać ból w nadbrzuszu u pacjentów, którzy mają wrzody żołądka lub dwunastnicy (może powodować ból również u pacjentów, którzy wrzodów nie mają).  

Wrzody żołądka i dwunastnicy – statystyki 

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy dotyczy około 5-10% populacji dorosłych w Polsce, co daje około 2 miliony pacjentów. Średnia roczna liczba zgonów z powodu wrzodów żołądka i dwunastnicy wynosiła w latach 2009-2014 około 1320, spośród których około 70% stanowili pacjenci powyżej 65. roku życia. W krajach rozwiniętych liczba chorych zmniejsza się dzięki skutecznej terapii eradykacyjnej H. pylori. 

Lekarz rodzinny przeprowadza z powodu choroby wrzodowej średnio 250 konsultacji rocznie, co odpowiada 2,3% wszystkich wizyt. Zatem choroba ta jest szóstą najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza rodzinnego. Łączne koszty hospitalizacji z powodu choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy w latach 2012-2016 zmniejszały się, podobnie jak liczba powiązanych hospitalizacji. 

Wrzody żołądka i dwunastnicy – objawy  

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy może przebiegać bezobjawowo nawet u 70% pacjentów. W przypadku objawowej choroby pacjenci zgłaszają najczęściej ból w okolicy nadbrzusza nierzadko z uczuciem pełności, zgagą, wzdęciami, nudnościami a nawet wymiotami (objawy dyspeptyczne). Ból często występuje na czczo (również w nocy) lub 2-3 godzin po spożyciu posiłku, ustępuje po spożyciu pokarmu lub zastosowaniu środków zobojętniających kwas żołądkowy. Wymienione objawy nie są specyficzne dla wrzodów żołądka.  

Objawy sugerujące znaczne zaawansowanie choroby wrzodowej i krwawienie, a nawet perforację wrzodu żołądka to:  

• wymioty treścią zabarwioną świeżą krwią, 
• „wymioty fusowate” (przypominają fusy po parzonej kawie),  
• stolec o kolorze smoły,  
• niedokrwistość, 
• silny ból brzucha z mimowolnym napięciem mięśni.  

Stan ten stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. 

Wrzody żołądka i dwunastnicy – badania  

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia, gastroduodenoskopia) jest badaniem, na podstawie którego stawia się rozpoznanie choroby. Umożliwia wizualną ocenę wnętrza żołądka i dwunastnicy oraz pobranie wycinków ze zmian chorobowych do oceny ich złośliwości lub z zachowanej śluzówki odźwiernika w celu wykrycia zakażenia H. pylori. Gastroskopię należy wykonać jak najszybciej u pacjentów, którzy manifestują „objawy alarmowe”, takie jak utrata wagi, niedokrwistość, wymioty krwiste lub fusowate, uczucie wczesnej sytości, dysfagię (zaburzenia połykania), a także u pacjentów powyżej 60. roku życia i z nowotworami przewodu pokarmowego w wywiadzie rodzinnym. 

Metody diagnostyki zakażenia H. pylori dzieli się na inwazyjne i nieinwazyjne. 

Metody inwazyjne, wymagające badania endoskopowego 

• Test ureazowy: wycinki z błony śluzowej żołądka pobrane podczas gastroskopii umieszcza się w środowisku zawierającym mocznik i wskaźnik pH (odczynu kwasowo-zasadowego), który zmienia barwę pod wpływem zasadowego odczynu. Ureaza bakterii H. pylori rozkłada mocznik do dwutlenku węgla i amoniaku, który powoduje zmianę barwy wskaźnika – wynik testu jest dodatni. Wynik może wyjść fałszywie ujemny, na przykład z powodu przyjmowania antybiotyków, inhibitorów pompy protonowej (IPP) oraz preparatów bizmutu, dlatego zaleca się odstawienie tych leków na minimum 4 tygodnie przed badaniem (w przypadku IPP wystarczą 2 tygodnie przerwy). 
• Badanie histopatologiczne wycinka: przeprowadzane przez lekarza patomorfologa z użyciem mikroskopu. Przeprowadza się je, gdy lekarz podejrzewa fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny wynik testu ureazowego. 
• Hodowla bakteryjna: H. pylori wymaga wyjątkowych warunków hodowli; przeprowadza się ją, gdy zachodzi konieczność oceny lekooporności bakterii, po dwukrotnie nieskutecznym leczeniu eradykacyjnym.  

Metody nieinwazyjne 

• Mocznikowy test oddechowy (UBT – urea breath test): pacjentowi podaje się mocznik oznakowany nieradioaktywnym lub radioaktywnym izotopem węgla. Następnie po kilku minutach wdmuchuje się powietrze do probówek w celu oznaczenia stężenia dwutlenku węgla z radioaktywnym izotopem. Jeśli żołądek zasiedlony jest H. pylori to mocznik zostanie rozłożony m.in.  do dwutlenku węgla, który będzie zawierał radioaktywny izotop możliwy do wykrycia w detektorach. Test charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. 
• Wykrywanie antygenów H. pylori w kale: charakteryzuje się niskim kosztem, wysoką czułością i swoistością. Wykorzystywany jest w badaniach epidemiologicznych oraz gdy inwazyjne metody są przeciwwskazane lub pacjent nie wyraża na nie zgody. 
• Przeciwciała przeciwko H. pylori: oznaczane w surowicy krwi badanego pacjenta. Charakteryzują się niższą czułością i swoistością niż inwazyjne i pozostałe nieinwazyjne metody, a wynik dodatni nie świadczy o aktualnym zakażeniu. Przeciwciała mogą być obecne długo po wyleczeniu, stąd pomiaru ich stężenia nie stosuje się w celu oceny skuteczności leczenia eradykacyjnego H. pylori. 

Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy – jak przebiega? 

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy różni się zależnie od stopnia zaawansowania choroby i rozpoznania zakażenia H. pylori. 

Zmiana nawyków 

Palenie tytoniu jest jednym z czynników o udowodnionym niekorzystnym działaniu na śluzówkę żołądka. Zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu, gdyż substancje zawarte w dymie tytoniowym utrudniają gojenie się zmian chorobowych oraz zwiększają ryzyko nawrotu wrzodów w przypadku ich wyleczenia. 

Zaleca się również ograniczenie korzystania z niesteroidowych leków przeciwzapalnych poprzez zastąpienie ich lekami o mniej szkodliwym działaniu na błonę śluzową żołądka. Jeśli ograniczenie spożycia NLPZ jest niemożliwe, należy włączyć leczenie gastroprotekcyjne – najczęściej w formie inhibitorów pompy protonowej.  

Modyfikacja diety powinna uwzględnić wyłączenie produktów zaostrzających lub wywołujących dolegliwości. Wspomina się o ograniczeniu spożycia kawy i alkoholu, choć nie udowodniono, by działania te miały wpływ na gojenie się wrzodów.  

Leczenie zakażenia Helicobacter pylori 

Jako pierwszą linię leczenia w krajach, w których >15% szczepów bakterii jest opornych na klarytromycynę, stosuje się tzw. terapię poczwórną z bizmutem, przez 14 dni – inhibitor pompy protonowej, bizmut oraz 2 antybiotyki (standardowo metronidazol i tetracyklina). 

W przypadku niedostępności bizmutu, stosuje się schemat drugiego wyboru – terapia poczwórna bez bizmutu: IPP, amoksycylina, klarytromycyna oraz metronidazol lub tynidazol. 

Jeśli terapia poczwórna z bizmutem okazała się nieskuteczna, stosuje się IPP z lewofloksacyną i amoksycyliną. 

Drugie niepowodzenie eradykacji H. pylori jest wskazaniem do oznaczenia antybiotykooporności bakterii i zastosowanie antybiotyków według wyników badania (antybiogramu). 

Leczenie pacjentów niezakażonych H. pylori 

W tej grupie chorych nie stosuje się antybiotyków, a leczenie polega na stworzeniu warunków do zagojenia się wrzodów w żołądku lub dwunastnicy. Stosuje się zatem leki ograniczające wydzielanie kwasu solnego – IPP lub tzw. H2-blokery. Terapia powinna trwać 1-2 miesiące. 

Leczenie operacyjne 

Obecnie leczenie operacyjne stosuje się w obliczu nieskuteczności leczenia farmakologicznego oraz w przypadku powikłań choroby wrzodowej. 

Powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy  

Krwawienie z wrzodu jest najczęstszym powikłaniem. Ostry krwotok stanowi zagrożenie życia oraz cechuje się śmiertelnością na poziomie nawet 10%. Objawia się krwistymi lub fusowatymi wymiotami, smolistym stolcem. W przypadku dużej utraty krwi widoczna będzie bladość skóry, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszenie tętna oraz utrata świadomości. W przypadku podejrzenia krwawienia stosuje się gastroskopię w celu diagnostycznym, ale również i terapeutycznym (z dostępu endoskopowego można wykonać wiele procedur, w tym zaszycie krwawiącej zmiany). Pacjenci z ostrym krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego często potrzebują przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych. Stosuje się też duże dawki IPP dożylnie. 

Perforacja wrzodu jest stanem odznaczającym się śmiertelnością na poziomie około 30%. Powikłanie to powinno być brane pod uwagę, gdy pacjent zgłasza bardzo silne dolegliwości bólowe, które wystąpiły nagle, mają charakter rozproszony, zlokalizowane w okolicy brzucha. Przedziurawienie wrzodu skutkuje wydostaniem się kwaśnej treści żołądka do któregoś z otaczających narządów (trzustka, jelito, wątroba, drogi żółciowe). 

Zwężenie odźwiernika jest najrzadziej występującym powikłaniem choroby wrzodowej. Objawia się wzdęciami, nudnościami, wymiotami, uczuciem wczesnej sytości i utratą masy ciała. Niezwykle istotnym jest, aby wykluczyć chorobę nowotworową jako przyczynę zwężenia odźwiernika. Jeśli stan ten spowodowany jest chorobą wrzodową, stosuje się farmakoterapię, a w obliczu jej nieskuteczności możliwe jest rozszerzanie odźwiernika za pomocą balonu lub trwałe zamontowanie stentu. U części pacjentów postępowanie endoskopowe również będzie nieskuteczne – stosuje się wtedy leczenie operacyjne. 

Jak zapobiegać wrzodom żołądka i dwunastnicy?

Zaleca się, aby unikać leków z grupy NLPZ, o ile jest to możliwe. Istnieją duże grupy pacjentów, którzy wymagają stałego stosowania tych leków ze względu na dolegliwości bólowe oraz konieczność ograniczania stanu zapalnego (np. pacjenci chorujący na reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy chorobę zwyrodnieniową stawów). U tych chorych należy wprowadzić profilaktykę w postaci leków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego, a przed rozpoczęciem długotrwałej terapii NLPZ wykonać test na obecność H. pylori. Jeśli wynik będzie dodatni, należy przeprowadzić terapię eradykacyjną. Preferowane jest również niepalenie wyrobów tytoniowych. W przypadku trudności w pozbyciu się nałogu, warto skorzystać z pomocy poradni zajmującej się leczeniem uzależnienia od nikotyny.

Przeczytaj również:
Grzybica układu pokarmowego – czym jest?