Tętniak aorty brzusznej – przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest tętniak aorty brzusznej?

Tętniakiem nazywa się odcinkowe uwypuklenie tętnicy, które powstaje w wyniku uszkodzenia jej ściany. Przeważnie tętniak lokalizuje się poniżej tętnic nerkowych [1]. 

Co więcej, nawet u 25% pacjentów poddanych operacji okazuje się, że występowanie tętniaka aorty brzusznej ma tło rodzinne [2].  

Tętniaki aorty brzusznej – podział

W zależności od przebiegu klinicznego wyróżnia się tętniaki niepowikłane, objawowe i pęknięte.  

Poza tym tętniak może być: 

• prawdziwy – oznacza poszerzenie wszystkich warstw ściany tętnicy przynajmniej o połowę, przy czym ciągłość ściany jest zachowana [3]; 
• rzekomy – powstaje jako powikłanie po interwencji wewnątrznaczyniowej, np. po koronarografii lub w wyniku doznania urazu; 
• zapalny – stanowi 5% wszystkich tętniaków aorty brzusznej; cechuje się dużą grubością ściany wywołaną reakcją zapalną o nieznanym pochodzeniu; 
• zakażony – występuje sporadycznie; za jego powstanie najczęściej jest odpowiedzialna bakteria Salmonella, rzadziej Gronkowiec złocisty czy grzyby [2]. 

Tętniak aorty brzusznej – przyczyny

Nie jest do końca jasne, dlaczego tętniak u niektórych osób się rozwija, a u innych nie. Poniżej odejścia tętnic nerkowych istnieją odmienne warunki hemodynamiczne (burzliwy przepływ krwi w okolicy rozwidlenia na tętnice biodrowe) i zmniejszona ilość warstw elastyny. Te dwie cechy mogą tłumaczyć najczęstszą lokalizację tętniaków [2].  

Obniżona zawartość elastyny w naczyniu wiąże się z osłabioną wytrzymałością mechaniczną aorty. Uważa się, że może to prowadzić do wystąpienia tętniaka [2].  

Co więcej, istnieje odwrotna zależność między starzeniem się a zawartością elastyny w naczyniach. Za tą teorią przemawiają liczne badania histopatologiczne.  

Ponadto mówi się o wpływie czynników zapalnych i miejscowych reakcji autoimmunologicznych. 

Tętniak aorty brzusznej – gdzie boli? Objawy

Tętniak niepowikłany często nie daje żadnych symptomów. Chory może skarżyć się na stałe, gniotące bóle brzucha lub pleców w odcinku lędźwiowym i na wrażenie pulsowania w jamie brzusznej.  

Z kolei tętniak objawowy, który grozi pęknięciem, powoduje silny ból [3]. Lokalizuje się on w podobnych miejscach. Może promieniować do ud i krocza, błędnie sugerując rwę kulszową. Ponadto, jeśli tętniak uciska dwunastnicę, chory może doświadczać nudności i wymiotować.  

Do spektrum objawów, które powoduje tętniak zapalny, należą ponadto utrudnienia odpływu moczu i spadek masy ciała, a tętniak zakażony wywołuje gorączkę [2].  

Pęknięcie tętniaka nie zostanie zbagatelizowane przez pacjenta, ponieważ objawia się ono bardzo silnym bólem podobnym do tego przy zawale serca, ostrym zapaleniu trzustki, zatorze tętnic kreskowych, skręcie jelita czy przedziurawieniu wrzodu [1]. 

Tętniak może pęknąć do jamy otrzewnej lub poza nią. W pierwszym przypadku pacjent ma małe szanse na przeżycie, a powodem wysokiej śmiertelności jest wstrząs krwotoczny.  

Bardziej optymistyczny scenariusz dotyczy wylewu krwi do przestrzeni zaotrzewnowej, który ma miejsce w około 80% przypadków. Typowym objawem jest krwiak okolicy krocza. Po pewnym czasie dochodzi do wytworzenia autotamponady, która zatrzymując krwawienie, niejako stabilizuje stan chorego. Jednak najczęściej po kilku godzinach ponownie następuje niebezpieczne krwawienie [3]. Tętniak może również przedziurawić się do dwunastnicy, w następstwie czego dochodzi do masywnego krwotoku [1]. 

Czynniki ryzyka pęknięcia tętniaka aorty brzusznej 

Niewątpliwie najważniejszym czynnikiem ryzyka pęknięcia tętniaka jest jego średnica. Zmieniona morfologia tętniaka w postaci uwypuklenia jego ściany również budzi niepokój.

Ponadto ryzyko pęknięcia zwiększają:  

• palenie papierosów, 
• powiększanie się tętniaka o 1 cm lub więcej na rok, 
• obciążenie nadciśnieniem tętniczym, 
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania tętniaków [2].  

Tętniak aorty brzusznej – jak go wykryć? 

Najważniejszym narzędziem diagnostycznym jest ultrasonografia. Najczęściej tętniaki aorty brzusznej wykrywa się przy okazji badania USG z innych przyczyn. Czasami  do rozpoznania wykorzystuje się również tomografię komputerową (angio-TK), za pomocą której można dokładnie ocenić morfologię i wielkość tętniaka. Gdy istnieją przeciwwskazania do tego badania, stosuje się rezonans magnetyczny (angio-MR). 

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nadmierne wygięcie aorty i guzy jamy brzusznej, które mogą dawać podobny obraz [1].  

Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej – dalsze postępowanie

Przyjmuje się, że do operacji kwalifikowane powinny być tętniaki o średnicy powyżej 5 cm. Jeśli jednak pacjent obciążony jest licznymi chorobami, lekarz powinien oceniać tętniaka w USG co kilka (3-6) miesięcy i jeśli będzie się on powiększać, wówczas skierować na zabieg. Ten sam scenariusz dotyczy osób, u których wykryto tętniaka o mniejszej średnicy niż 5 cm [1]. 

W momencie rozpoznania tętniaka badaniu należy poddać pozostałe odcinki aorty, aby wykluczyć współwystępowanie tętniaków w innych miejscach na przebiegu naczynia.  

Tętniak aorty brzusznej – leczenie

Gdy sytuacja dotyczy pękniętego tętniaka, konieczna jest niezwłoczna operacja.

Decyzja w kwestii zabiegu u pozostałych pacjentów zależy m.in. od ich stanu ogólnego, chorób towarzyszących oraz wielkości i lokalizacji samego tętniaka [1].  

Bardzo ważnym zaleceniem jest normalizacja ciśnienia tętniczego i zaprzestanie palenia tytoniu. Leki z grupy beta-blokerów, choć nie wpływają na ryzyko pęknięcia, hamują powiększanie się tętniaka.   

Tętniak aorty brzusznej – operacja 

Podczas operacji metodą klasyczną tętniak zostaje wycięty. Następnie wszywa się protezę. Pokrywa ona nacięty worek tętniaka i dzięki niej odtwarzany jest przepływ w tętnicy.

Inną metodą operacji jest wewnątrznaczyniowe protezowanie, czyli inaczej zakładanie stentgraftu [1]. Ta specjalna proteza naczyniowa zostaje wprowadzona przez chirurga najczęściej przez tętnicę udową i wyłącza worek tętniaka z krążenia [2]. Operacja wewnątrznaczyniowa w mniejszym stopniu narusza tkanki pacjenta niż klasyczna operacja.  

Wybór techniki operacyjnej zależy głównie od warunków anatomicznych samego tętniaka i przebiegu okolicznych naczyń oraz braku przeciwwskazań do jej zastosowania.

Każdy zabieg wiąże się z ryzykiem powikłań. Wśród nich wymienia się zakażenia i niedrożność protezy. Przeciek krwi do worka tętniaka to najczęstsze powikłanie operacji metodą wewnątrznaczyniową, dlatego powinno się poddawać chorego okresowej obserwacji zależnej od rozmiaru tętniaka. Z kolei do najpoważniejszych, jednak dość rzadkich powikłań operacji metodą klasyczną zalicza się uszkodzenie okolicznych żył [2].  

Tętniak aorty brzusznej – powikłania. Jakie są rokowania?

Rokowanie u pacjentów, którzy nie poddali się operacji, a zostali zakwalifikowani do zabiegu, jest niekorzystne. Ryzyko pęknięcia tętniaka w ciągu 5 lat wynosi: 

• dla tętniaka o średnicy poniżej 4 cm – 2%, 
• dla tętniaka o średnicy powyżej 5 cm – 20%,  
• dla tętniaka o średnicy powyżej 6 cm – 40%.  

Co więcej, gdy tętniak powiększy się o 5 cm w ciągu pół roku, zwiększa to ryzyko jego pęknięcia aż 2-krotnie [4].

Połowa osób zoperowanych z powodu pękniętego tętniaka nie przeżywa zabiegu. Gdy operacja odbywa się w trybie planowym, śmiertelność wynosi jedynie 2-5%. Ponadto klasyczne operacje cechują się lepszym odległym efektem zdrowotnym [3]. 

Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej rośnie wraz z wiekiem. Jest to przypadłość obarczona wysoką śmiertelnością, dlatego zaleca się wykonywanie przesiewowego badania USG u osób powyżej 65. roku życia w celu wczesnego wykrycia tętniaka. Takie badania są szczególnie istotne u mężczyzn oraz u osób, których bliski krewny chorował na tętniaka.  

Przeczytaj również:
20 najczęstszych chorób układu krążenia