Punkcja lędźwiowa. Co warto o niej wiedzieć?

Punkcja lędźwiowa – co wykrywa to badanie? 

Punkcja lędźwiowa, inaczej nakłucie lędźwiowe, to procedura medyczna wykonywana głównie jako element diagnostyki chorób układu nerwowego. Pełni ona również funkcje terapeutyczne – pozwala dokanałowo podawać leki i znieczulenie.

Punkcja lędźwiowa polega na pobraniu małej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez wkłucie igły punkcyjnej do kanału kręgowego. Następnie pobrany płyn (najczęściej o objętości 3-5 ml) wysyłany jest do laboratorium i badany pod kątem składu i właściwości fizycznych, chemicznych i biologicznych.  

Z reguły lekarz zleca badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego. Ewentualne dalsze badania (mikrobiologiczne, serologiczne i molekularne) zależą od podejrzewanych nieprawidłowości. 

Badanie ogólne pozwala ocenić:  

• wygląd płynu,  
• liczbę komórek,  
• stężenie glukozy, chlorków, kwasu mlekowego i białka. 

Punkcja lędźwiowa – jakie są wskazania do jej wykonania? 

Lekarz może zlecić wykonanie punkcji lędźwiowej, jeśli podejrzewa takie choroby jak: 

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu; 
• krwawienie podpajęczynówkowe — jeśli wykonanie tomografii komputerowej głowy jest niemożliwe lub gdy w badaniu nie widać cech krwawienia, a wciąż istnieje silne podejrzenie takiej diagnozy. Wartość diagnostyczna punkcji jest szczególnie wysoka, gdy minęła przynajmniej doba od początku zachorowania; 
• choroby demielinizacyjne (w tym szczególnie stwardnienie rozsiane); 
• choroby metaboliczne ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza leukodystrofia); 
• zapalne neuropatie; 
• kiła ośrodkowego układu nerwowego; 
• neuroborelioza; 
• choroby nowotworowe OUN, m.in.: 
  • chłoniaki,  
  • przerzuty nowotworowe do opony miękkiej,  
  • zespoły paranowotworowe (gdy u osoby chorującej na nowotwór pojawiają się objawy chorobowe niezwiązane bezpośrednio z inwazją guza); 
• choroby autoimmunologiczne OUN, m.in.: 
  • sarkoidoza,  
  • ziarniniak Wegenera,  
  • przebieg reakcji polekowych, 
  • zespół Guillaina-Barrégo. 

Oprócz tego punkcja lędźwiowa może być pomocna przy: 

• podawaniu leku (np. antybiotyków przy zakażeniu ośrodkowego układu nerwowego czy cytostatyków w przypadku nowotworu zajmującego układ nerwowy);
• podawaniu znieczulenia (np. przy cesarskim cięciu);
• obniżeniu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego przez wykonanie upustu jego niewielkiej ilości (np. przy wodogłowiu).  

Punkcja lędźwiowa – przeciwwskazania 

Wśród przeciwwskazań do wykonania nakłucia lędźwiowego zaliczamy: 

• obrzęk mózgu i guzy tylnego dołu czaszki (są to przeciwwskazania bezwzględne z powodu ryzyka ucisku, który może powodować dysfunkcję kluczowych dla życia ośrodków w pniu mózgu, w tym oddychania i krążenia); 
• zaburzenia krzepnięcia (np. bardzo niska liczba płytek krwi – poniżej 50 G/l; wydłużony INR i APTT; szczególną czujność należy zachować także, gdy pacjent przyjmuje leki rozrzedzające krew); 
• zakażenie skóry i tkanek w okolicy planowanego nakłucia;  
• wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego; 
• ropień mózgu i ropień rdzenia kręgowego w miejscu planowanego zabiegu. 

Jak wygląda punkcja lędźwiowa?  

W trakcie zabiegu lekarz prosi pacjenta o przyjęcie jednej z dwóch pozycji:  

• siedzącej z głębokim pochyleniem do przodu,  
• leżącej na boku z kolanami podciągniętymi do klatki piersiowej i brodą przyciągniętą do mostka.  

Powyższe ułożenia rozszerzają przestrzeń między wyrostkami kręgów lędźwiowych, aby ułatwić dostęp do kanału kręgowego.   Następnie lekarz za pomocą badania palpacyjnego wyznacza miejsce między kręgami pacjenta. Dezynfekuje je i powoli wprowadza igłę do kanału kręgowego. Pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy powinien być przejrzysty i bezbarwny. Po wyciągnięciu igły specjalista zakłada pacjentowi opatrunek.  

Czy punkcja lędźwiowa boli?  

Wielu pacjentów obawia się bólu towarzyszącego samej procedurze. Zabieg jest jednak bardzo krótki (trwa od kilku do kilkunastu minut) i nie powinien być bolesny. Tuż przed wprowadzeniem igły lekarz zwykle miejscowo znieczula skórę i tkankę podskórną w okolicy wkłucia, np. kremem EMLA lub nasiękowo lidokainą.  

W trakcie zabiegu pacjent może odczuwać mrowienie lub ból w nodze, który szybko mija. 

Punkcja lędźwiowa – powikłania  

Czym jest zespół popunkcyjny?   

Zespół popunkcyjny to najczęstsze powikłanie punkcji lędźwiowej. Chociaż nie jest groźny dla zdrowia, to uciążliwy problem, który może dotyczyć aż 40% osób poddanych zabiegowi. 

Zespół popunkcyjny – objawy 

Dolegliwości określane mianem zespołu popunkcyjnego to:  

• bóle głowy, 
• nudności i wymioty,  
• sztywność karku,  
• zawroty głowy,  
• światłowstręt i zaburzenia widzenia,  
• szumy w uszach i zaburzenia słuchu.  

Charakter bólu określa się jako tępy, rozpierający lub pulsujący. Pojawia się krótko po wstaniu z pozycji leżącej i dokucza przy ruchach głowy. Jego objawy najczęściej pojawiają się w ciągu trzech dni od nakłucia lędźwiowego i po kilku dniach samoistnie się wycofują. Na zespół popunkcyjny częściej narażone są młode, szczupłe kobiety, które już wcześniej cierpiały na bóle głowy. 

Badania pokazują, że duże znaczenie ma też rozmiar igły użytej do zabiegu – im cieńsza igła, tym mniejsze jest ryzyko zespołu popunkcyjnego. Przy zbyt cienkiej igle może być jednak trudniej pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy. Ryzyko wystąpienia zespołu popunkcyjnego zmniejsza też odpowiednia technika przeprowadzenia badania.

Przyczyną zespołu popunkcyjnego może być obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak dokładny mechanizm jest wciąż niejasny. Dolegliwości mogą wynikać z nadmiernego poszerzenia naczyń krwionośnych lub ich ucisku i pociągania z powodu przemieszczania się struktur wewnątrzczaszkowych. 

Zespół popunkcyjny – jak złagodzić objawy? 

Niestety nie ma skutecznego leczenia skracającego czas trwania zespołu popunkcyjnego. Wskazany jest odpoczynek oraz leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Naukowcy dowiedli również, że kofeina ze względu na swoje działanie naczyniokurczące łagodzi ból głowy.  

W niektórych przypadkach stosuje się iniekcje krwi własnej chorego w miejsce wykonanej punkcji. Ma to na celu stworzenie „łaty” przyspieszającej zamknięcie otworu po igle punkcyjnej. 

Inne powikłania po punkcji lędźwiowej  

Punkcja lędźwiowa jest bezpieczną procedurą o bardzo niskim ryzyku ciężkich powikłań, jeśli przed zabiegiem wykluczono obecność przeciwwskazań. W tym celu stosuje się badanie tarczy nerwu wzrokowego, które wykrywa osoby z ryzykiem wgłobienia. Aby wykluczyć obrzęk czy guz mózgu, pacjent może wykonać też tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy.  

Pacjent może odczuwać po zabiegu ból pleców w okolicy miejsca wkłucia igły. Jest to stosunkowo częsty objaw, jednak nie wymaga leczenia i z czasem ustępuje. Jeśli jednak ból jest silny i towarzyszą mu objawy neurologiczne takie jak osłabienie siły mięśniowej czy zmienione czucie na nodze lub zaburzenia oddawania moczu i stolca, pacjent powinien pilnie zgłosić się do lekarza. Może to świadczyć o powstaniu krwiaka wewnątrz kanału kręgosłupa.  

Kolejnym powikłaniem jest zakażenie. Może do niego dojść, gdy zabieg nie został przeprowadzony w sterylnych warunkach lub gdy lekarz wprowadził igłę w okolicy zmienionej zapalnie skóry.  

Wgłobienie, czyli przemieszczenie części mózgu lub móżdżku do przestrzeni, w której nie powinna się ona znajdować, jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem. Prowadzi do śmierci pacjenta w wyniku ucisku podstawowe dla życia ośrodki, np. oddychania. Dlatego tak ważne jest wykluczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego przed wykonaniem procedury.  

Do bardzo rzadkich powikłań należą też:  

• przemijające porażenie nerwów czaszkowych, w tym szczególnie nerwu odwodzącego (odpowiadającego za ruchy do boku gałek ocznych), 
• krwawienie podpajęczynówkowe i podtwardówkowe,  
• uraz więzadeł kręgosłupa,  
• ropne zapalenie kręgów,  
• ropień i guz epidermoidalny. 

Zalecenia po punkcji lędźwiowej  

Pacjent po zabiegu powinien odpoczywać i pić dużo płynów. Przez długi czas uważano, że po punkcji należy pozostać w pozycji leżącej nawet przez całą następną dobę. Obecnie wiadomo już, że takie działanie nie zapobiega wystąpieniu zespołu popunkcyjnego. Może jedynie opóźnić pojawienie się dolegliwości. Picie dużej ilości płynów również nie zmniejszy ryzyka rozwinięcia się zespołu popunkcyjnego.