Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część trzecia

Wśród skutecznych farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego wyróżnia się analgezje regionalne: zewnątrzoponową i podpajęczynówkową. Znieczulenie regionalne zawsze musi być poprzedzone konsultacją przez lekarza, który prowadzi analgezję regionalną porodu. Ponadto rodząca musi wyrazić pisemną zgodę po uzyskaniu od lekarza informacji na temat przebiegu znieczulenia, jego wpływu na przebieg porodu i płód oraz możliwych działaniach niepożądanych. 

Analgezja zewnątrzoponowa

Analgezja regionalna stosowana w położnictwie polega na częściowym bądź całkowitym zniesieniu bólu poniżej odcinka piersiowego kręgosłupa. 

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest obecnie najskuteczniejszym środkiem w łagodzeniu bólu porodowego. 

Metoda ta polega na nakłuciu odcinka lędźwiowego kręgosłupa i wprowadzeniu cienkiego cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, za pomocą którego możliwy jest ciągły wlew środków znieczulających miejscowo lub leków narkotycznych. Do ważniejszych zalet tej metody łagodzenia bólu porodowego należy możliwość miareczkowania podawanych środków w zależności od potrzeby i odczuć rodzącej. Dodatkowo cewnik zastosowany do analgezji porodu może zostać wykorzystany podczas ewentualnego cięcia cesarskiego w razie komplikacji podczas porodu naturalnego. Niektóre środki znieczulające poza zniesieniem bólu mogą spowodować wystąpienie również blokady motorycznej, dlatego pionizacja ciała tuż po wykonaniu znieczulenia jest obarczona pewnym ryzykiem. Jednak znieczulenie powinno pozwolić kobiecie zachować możliwość poruszania się i parcia, aby postęp porodu nie był zaburzony. Poruszanie się podczas porodu ze znieczuleniem regionalnym może być utrudnione ze względu na konieczność częstego lub ciągłego monitorowania stanu płodu za pomocą kardiotokografu. 

Dodatkowo zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego może wiązać się z przejściową hipotensją u matki, czyli obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, co spowoduje chwilowe zaburzenia tętna dziecka. Podczas porodu z analgezją zewnątrzoponową rodząca przez cały czas zachowuje świadomość. Ponadto komfort kobiety ulega znacznemu polepszeniu ze względu na niedokuczające bądź dokuczające w mniejszym stopniu dolegliwości bólowe, dzięki czemu rodząca może skoncentrować się na porodzie. 

Według najnowszego standardu opieki okołoporodowej analgezję regionalną można stosować w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu na co najmniej 1 cm. Moment zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego nie jest bez znaczenia. Zbyt wczesne zastosowanie tej metody może wpłynąć na czynność skurczową macicy, osłabiając ją i tym samym spowalniając postęp porodu. Przedłużenie I lub II okresu porodu może wiązać się z koniecznością podania oksytocyny w celu uzyskania efektywniejszej czynności skurczowej mięśnia macicy. 

Analgezja podpajęczynówkowa

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywane jest w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Bardzo dobrze sprawdza się podczas przeprowadzenia procedur o ograniczonym czasie trwania, do których należą:

• cięcie cesarskie,
• drugi okres porodu, 
• szybki postęp akcji porodowej, 
• wykonywanie zabiegów po porodzie.

Zazwyczaj podczas analgezji podpajęczynówkowej stosuje się środki znieczulenia miejscowego o długim czasie działania samodzielnie bądź w połączeniu z opioidami. Długość trwania znieczulenia wynosi od 30 do 250 minut. Duża rozbieżność w czasie działania analgezji jest spowodowana rodzajem zastosowanego danego preparatu. Zazwyczaj nie ma możliwości przedłużenia czasu działania analgezji, ponieważ wykonywane jest ono za pomocą pojedynczego wkłucia do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zatem znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania, czyli one-shot spinal jest ograniczone do podania tylko jednej leku znieczulającego. 

Lek podawany jest bezpośrednio do przestrzeni podpajęczynówkowej, więc efekt analgezji jest natychmiastowy w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego. Podobnie jak w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego istnieje ryzyko wystąpienia hipotensji u matki, które może wpłynąć na powstanie zaburzeń przepływu maciczno-łożyskowego, a tym samym zaburzenia akcji serca dziecka. 

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 2013 roku podtrzymała tezę, że znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe jest złotym standardem w łagodzeniu bólu porodowego.

Jednak ze względu na konieczność zachowania odpowiednich procedur medycznych szpitale nie zawsze są w stanie zapewnić możliwość skorzystania z analgezji regionalnej każdej rodzącej. Wynika to z zapisów znajdujących się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej:

„24. Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu może prowadzić więcej niż jedną analgezję porodu jednocześnie pod warunkiem, że uzna takie postępowanie za bezpieczne dla rodzących. Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu nie może w tym samym czasie udzielać innego rodzaju świadczeń zdrowotnych.”

„25. Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna lub pielęgniarka anestezjologiczna sprawująca opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej współpracuje z lekarzem położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z uwzględnieniem podawania produktów leczniczych do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zgodnie z zaleceniem lekarskim. Położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodzącą w warunkach analgezji regionalnej, włączając w to czynności związane z porodem i analgezją regionalną.”

Połączona analgezja podpajęczynówkowa i zewnątrzoponowa

Połączenie znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego (CSE) jest metodą polegającą na wykonaniu najczęściej z jednego wkłucia na jednym lub na dwóch różnych poziomach najpierw znieczulenia podpajęczynówkowego, a następnie znieczulenia zewnątrzoponowego. Łączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe pozwala zminimalizować niedoskonałości samego znieczulenia zewnątrzoponowego zastosowanego jako samodzielna metoda, umożliwiając jednocześnie skuteczniejsze znieczulenie okolicy krzyżowej. Ponadto wiąże się z zastosowaniem mniejszych dawek leków, czego efektem jest zmniejszenie działań niepożądanych i kliniczny brak blokady ruchowej. Dzięki temu rodząca będzie mogła zachować aktywność podczas porodu, aby postęp porodu mógł przebiegać prawidłowo.

Poznaj inne farmakologiczne:

• Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część pierwsza,
• Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część druga,

i niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego:

• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część pierwsza,
• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część druga,
• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część trzecia.

Źródła:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej,
• Bręborowicz G., Położnictwo i ginekologia, Tom 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017,
• Chutkowski R., Wódarski B., Malec-Milewska M., Metody i organizacja analgezji porodu – doświadczenia własne. Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Ból 2015,
  Tom 16, Nr 2, 7-15,
• Bręborowicz G. Operacja położnicze, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2007,
• Wytyczne postępowania klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów. Znieczulenie w położnictwie. Ginekologia po dyplomie, Listopad 2010, 77-88.