Retinopatia wcześniaków – przyczyny, objawy, rokowania i leczenie

Retinopatia wcześniaków – co to jest? 

Retinopatia wcześniaków jest skutkiem braku pełnego unaczynienia siatkówki w przypadku przedwczesnego zakończenia ciąży. Siatkówka to wewnętrzna błona oka, która jest odpowiedzialna za odbieranie obrazu. Na siatkówce występują różne typy komórek. Za widzenie odpowiadają fotoreceptory: pręciki (odpowiedzialne za widzenie zmierzchowe) i czopki (odpowiedzialne za rozpoznawanie barw i widzenie dzienne). W centralnej części siatkówki znajduje się plamka żółta, która jest skupiskiem największej ilości czopków i jest miejscem najdokładniejszego widzenia. Pręciki i czopki zawierają barwniki wzrokowe, które pod wpływem światła rozkładają się, co powoduje, że bodziec świetlny zmienia się w elektryczny bodziec nerwowy płynący drogą wzrokową do mózgu. Dlatego uszkodzenie siatkówki zwykle wiąże się z upośledzeniem widzenia.

Wcześniaki nie mają jeszcze w pełni rozwiniętych naczyń siatkówki. Po urodzeniu, pod wpływem czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) następuje nieprawidłowy proces unaczynienia w siatkówce i ciele szklistym. Może to doprowadzić do odklejenia siatkówki, bliznowacenia, upośledzenia widzenia, a nawet ślepoty.  

Retinopatia wcześniaków jest uważana za główną przyczynę ślepoty wśród dzieci w Polsce. 

Odsetek wcześniaków z ROP w Europie w latach 1999-2005 wynosił 36-39%. Im niższy wiek ciążowy, tym większe ryzyko retinopatii i jej cięższego przebiegu.  

Klasyfikacja ROP 

W 1984 r. została wprowadzona Międzynarodowa Klasyfikacja Retinopatii Wcześniaków (ICROP). Zmodyfikowano ją w 2005 r. Uwzględnia ona trzy cechy przebiegu ROP: lokalizację, stadium rozwoju i wygląd naczyń w tylnym biegunie siatkówki.  

Wyróżnia się 5 stadiów: 

• stadium 1 – obecność linii demarkacyjnej między siatkówką unaczynioną i nieunaczynioną; 
• stadium 2 – linia demarkacyjna przechodzi w uniesiony wał; 
• stadium 3 – powstają proliferacje włóknisto-naczyniowe rozrastające się w kierunku ciała szklistego; 
• stadium 4 – częściowe odwarstwienie siatkówki; 
• stadium 5 – całkowite odwarstwienie siatkówki.  

Przyczyny retinopatii wcześniaków – jakie są? 

Unaczynienie siatkówki oka rozpoczyna się w 4. miesiącu życia płodowego i kończy około 2-3. tygodnia po porodzie u donoszonego noworodka. 

Dlatego u dzieci urodzonych przedwcześnie lub/oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią) występują obszary nieunaczynionej siatkówki, a proces dojrzewania naczyń siatkówki przesuwa się i przypada na pierwsze miesiące życia.  

W obszarach niedokrwienia siatkówki uwalnia się naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF) doprowadzający do niekontrolowanego wzrostu patologicznych naczyń. Przerastają one siatkówkę i doprowadzają do jej wtórnego odwarstwienia.  

Im większa niedojrzałość dziecka, tym większe ryzyko retinopatii.  

Przyczyny choroby nie są do końca znane. Prawidłowy rozwój naczyń siatkówki może zaburzać wiele różnych czynników związanych zarówno z ciężarną, jak i noworodkiem.  

Najważniejsze znaczenie mają niska masa urodzeniowa i młody wiek ciążowy. 

Szczególnie obciążone ryzykiem są wcześniaki urodzone przed 27. tygodniem ciąży oraz z masą urodzeniową poniżej 750 g.  

Innymi przyczynami powstania retinopatii wcześniaków są:  

• stan kliniczny noworodka; 
• wskaźniki laboratoryjne – hiperglikemia, niedokrwistość, hipoksja, kwasica, zaburzenia krzepnięcia, hiperbilirubinemia; 
• bakteriologiczne – zakażenia grupy TORCH (czyli toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus i wirus HSV), posocznica, zakażenia mieszane; 
• choroby matki w czasie ciąży – nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, palenie papierosów, cukrzyca, niedokrwistość; 
• ciąża mnoga; 
• przedłużający się poród lub cięcie cesarskie. 

Objawy retinopatii wcześniaczej 

Objawy retinopatii wcześniaczej we wczesnym stadium nie są widoczne zarówno dla rodziców, jak i pediatry.  

Można je stwierdzić jedynie, wykonując szczegółowe badanie okulistyczne.  

Z tego powodu wszystkie wcześniaki są kierowane przez pediatrę lub neonatologa na obowiązkowe badanie okulistyczne od 4. tygodnia życia. Kontrole okulistyczne powinny odbywać się systematycznie. U około 80% dzieci, u których rozwinie się retinopatia wcześniaków, zmiany chorobowe ulegają samoistnej regresji. 

Późnymi objawami choroby świadczącymi o jej zaawansowaniu jest leukokoria, czyli biała źrenica (jest to spowodowane rozrostem mas naczyniowowłóknistych), oczopląs czy małoocze.  

W ich przypadku nie ma możliwości skutecznego leczenia. 

Diagnoza retinopatii wcześniaczej – badania oraz ich przebieg 

Diagnozę stawia lekarz okulista na podstawie badania dna oka. Pierwsze badanie powinno być przeprowadzone w 4. tygodniu po urodzeniu, a terminy kolejnych badań kontrolnych ustala okulista na podstawie stopnia zaawansowania retinopatii wcześniaków i strefy, w której występuje. Przed badaniem do oka zakrapla się płyn (np. 1% tropikamid lub 0,5% cyklopetolat) w celu rozszerzenia źrenic oraz znieczula kroplami i zakłada rozwórki na powieki. Następnie lekarz, używając oftalmoskopu, ogląda całą siatkówkę i ocenia jej unaczynienie. W niektórych przypadkach, aby lepiej zobrazować zmiany naczyniowe siatkówki, lekarz może posłużyć się dodatkową soczewką powiększającą lub użyć zielonego światła. 

Retinopatia wcześniacza – jakie są rokowania? 

Retinopatia wcześniaków w około 80% ulega samoistnemu ustąpieniu lub zahamowaniu we wczesnym stadium. Jeśli choroba jest jednak zaawansowana, szanse na jej cofnięcie się są niewielkie.  

Dlatego tak istotne są badania okulistyczne dzieci zagrożonych retinopatią wcześniaczą.  

Zastosowanie leczenia w odpowiednim czasie pozwala na utrzymanie dobrej ostrości wzroku. Najczęściej stosowana metoda leczenia retinopatii wcześniaków – laseroterapia – jest skuteczna w około 90% przypadków. Po zakończeniu leczenia dziecko powinno być pod kontrolą poradni okulistycznej w celu uniknięcia powikłań związanych z chorobą. 

Metody leczenia retinopatii u wcześniaków  

Celem leczenia retinopatii wcześniaków jest zatrzymanie rozrostu naczyń i tkanki włóknistej do ciała szklistego, a w konsekwencji odwarstwienia siatkówki. Jedyną skuteczną metodą jest zniszczenie obwodowej, nieunaczynionej części siatkówki. Zapobiegnie to nadmiernej produkcji naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) i powstawaniu nieprawidłowych naczyń krwionośnych. Pozwala to zabezpieczyć centralną części siatkówki i zachować wzrok. 

Przezźreniczna fotokoagulację laserowa  

Jest to najczęściej stosowana i najlepsza metoda leczenia retinopatii wcześniaków. Odpowiednio wczesne wykrycie zmian w siatkówce pozwoli określić moment, w którym najlepiej wykonać laserokoagulację.  

Krioterapia  

Inaczej mrożenie tkanek. Działa podobnie jak laserokoagulacja. Stosuje się ją, gdy niemożliwe jest użycie promieniowania laserowego, np. w przypadku krwotoków, zmian włóknistych w ciele szklistym czy uniesienia siatkówki.  

Leczenie chirurgiczne  

Zaliczamy tutaj operacje odwarstwionej siatkówki (opasanie gałki ocznej) i operacje szklistkowo-siatkówkowe (witrektomia). Są stosowane w końcowych stadiach rozwoju choroby w uzasadnionych przypadkach. Często jednak nie przynoszą oczekiwanych rezultatów i nie powodują poprawy widzenia.  

Leczenie farmakologiczne  

Iniekcje (zastrzyki) preparatami anty-VEGF (np. bewacyzumab, ranibizumab), które hamują czynniki odpowiedzialne za proliferacje naczyń. Iniekcje podaje się doszklistkowo, czyli do ciała szklistego we wnętrzu gałki ocznej. Powoduje to regresję zmian w siatkówce. Tę metodę często stosuje się w przypadku APROP, czyli agresywnej tylnej postaci ROP (Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity). 

Leczenie retinopatii u wcześniaków – jak przebiega? 

W związku z tym, że brakuje skutecznych metod profilaktyki, ważne jest wczesne wykrycie zmian w siatkówce kwalifikujących się do leczenia. Okulista określa właściwy okres rozwoju choroby, w którym można rozpocząć leczenie. Dlatego wymagane jest systematyczne i indywidualne monitorowanie jej przebiegu. Wskazania do leczenia retinopatii wcześniaczej podejmowane są na podstawie badania dna oka. Do wskazań do leczenia zaliczamy zmiany występujące w 3 stadium, jednak w zależności od lokalizacji wskazaniem mogą być wcześniejsze stadia choroby.  

W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia powinno być ono podjęte w ciągu 72 godzin. 

Wszystkie metody leczenia odbywają się w znieczuleniu ogólnym. Podczas laseroterapii podaje się krople rozszerzające źrenicę, a następnie stosuje się wybitnie spójnej wiązki światła o określonej długości fali zogniskowanej na siatkówce. Dzięki temu niszczona jest cała nieunaczyniona siatkówka. Z czasem ogniska zlewają się w jednolitą bliznę ze skupiskami barwnika.  

Powikłaniami po laseroterapii mogą być:  

• proces zapalny,  
• zrosty,  
• krwotoki w obrębie gałki ocznej,  
• zaćma, 
• jaskra.  

Bezpośrednio po zabiegu są stosowane miejscowo cykloplegiki i kortykosteroidy. 

Laseroterapia i krioterapia wykazują podobny stopnień skuteczności w hamowaniu rozwoju retinopatii, jednak laseroterapia zapewnia uzyskanie lepszych wyników czynnościowych. 

Przy agresywnej ROP, która postępuje mimo laseroterapii, można zastosować iniekcje doszklistkowe. Jest to zastrzyk do gałki ocznej, który umożliwia podanie do wnętrza gałki ocznej preparatów leczniczych – w tym przypadku leków anty-VEGF hamujących proliferację naczyń. Podanie zastrzyku do ciała szklistego jest procedurą krótką i bezbolesną. 

Jeśli dochodzi do odwarstwienia siatkówki, wykonuje się operację opasania gałki ocznej lub witrektomię (wycięcie ciała szklistego). 

Zabiegi opierścienienia są wykonywane, jeśli nie ma dużych zmian w ciele szklistym. U dzieci ze znacznymi proliferacjami w ciele szklistym wykonywana jest witrektomia. Operacje te polegają na wycięciu włóknistej tkanki wypełniającej wnętrze gałki ocznej i przyłożeniu odwarstwionej siatkówki. Niestety ostrość wzroku pozostaje słaba, ponieważ odwarstwienie siatkówki nieodwracalnie uszkadza jej neurony.  

Po przebytej retinopatii mogą pojawić się odwarstwienie siatkówki oraz inne zaburzenia, dlatego takie dzieci powinny podlegać długoletniej kontroli okulistycznej.

Przeczytaj również:
Skala Apgar – jak ją interpretować?