Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych – kompendium wiedzy

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych – co to jest? 

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby (AFLP – acute fatty liver of pregnancy) to rzadka, lecz bardzo poważna choroba, która występuje w III trymestrze ciąży lub zaraz po porodzie. Po raz pierwszy choroba została opisana w 1934 roku jako „żółta ostra atrofia wątroby”. Występuje rzadko – u 1 na 7-16 tysięcy ciężarnych. Normalnie triglicerydy i kwasy tłuszczowe są rozkładane w wątrobie. W przypadku AFLP występują zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych (β-oksydacji) w mitochondriach. Skutkuje to gromadzeniem się metabolitów w komórkach wątroby – hepatocytach i w konsekwencji stłuszczeniem tego narządu. Rozwijająca się kwasica metaboliczna u matki spowodowana uszkodzeniem hepatocytów powoduje zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej u płodu, niosąc za sobą wiele powikłań. Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby powoduje często również uszkodzenia innych narządów i układów – może prowadzić do niewydolności wątroby, encefalopatii i, jeśli zostanie rozpoznana zbyt późno, do śmierci matki (5% przypadków) i dziecka (10% przypadków). 

Przyczyny ostrego stłuszczenia wątroby w ciąży 

Nie jest znana dokładna przyczyna ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby. U około 20% chorych identyfikuje się mutację genu LCHAD. Gen ten odpowiada za metabolizm substancji tłuszczowych w komórkach wątroby. Gdy mutacja dotyczy obu genów u dziecka i jednocześnie występuje w jednym genie u matki, wątroba płodu nie jest w stanie metabolizować substancji tłuszczowych, które powstają podczas normalnych procesów fizjologicznych. Przedostają się one do organizmu matki i gromadzą się w wątrobie, która ma upośledzoną czynność metaboliczną i powoduje jej uszkodzenie. 

Podejrzewa się, że istnieją mutacje innych genów przyczyniających się do tej choroby.  

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby jest jedną z mitochondrialnych cytopatologii, do których zalicza się zespół Reye’a i inne choroby związane ze stosowaniem leków. AFLP występuje częściej u kobiet zażywających kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Prawdopodobnie leki te mogą wywołać stłuszczenie wątroby u kobiet z predyspozycjami genetycznymi. 

Objawy ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby 

Objawy ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby są różne i zależą od nasilenia i zaawansowania choroby. U 70% ciężarnych występują nudności i wymioty, a 50-80% narzeka na ból nadbrzusza po prawej stronie. Na początku choroby obecne mogą być również:  

• utrata apetytu,  
• żółtaczka,  
• gorączka,  
• ból głowy, 
• zmęczenie  

Po tym okresie objawy mogą się nasilić i wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego, niewydolność nerek, zapalenie trzustki oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze. U około połowy ciężarnych występuje stan przedrzucawkowy.  

Jeśli u zdrowej kobiety w ciąży występują objawy przypominające grypę, które szybko się nasilają i pogarszają, a w szczególności pojawia się zażółcenie skóry, to należy natychmiast zgłosić się do szpitala.  

Należy odróżnić ostre ciążowe stłuszczenie wątroby od zespołu HELLP oraz stanu przedrzucawkowego.  

Stan przedrzucawkowy polega na pojawieniu się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu lub dysfunkcji narządów wewnętrznych. Towarzyszą mu często inne objawy, takie jak ostre bóle głowy, zaburzenia widzenia czy obrzęki.  

Na zespół HELLP składa się triada objawów:  

• niedokrwistość hemolityczna,  
• podwyższone stężenia enzymów wątrobowych, 
• małopłytkowość.  

Zespół ten jest powikłaniem stanu przedrzucawkowego lub rzucawki.  

Niektórzy jednak uważają, że zarówno ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, jak i zespół HELLP oraz stan przedrzucawkowy to tak naprawdę spektrum tej samej choroby.  

Rozpoznanie choroby – jak przebiega? 

Diagnoza ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby może stanowić wyzwanie, ponieważ początkowo występujące objawy nie są specyficzne dla tej choroby. Wywiad z pacjentem, objawy kliniczne i wyniki badań biochemicznych mogą wskazywać na inne choroby, takie jak wirusowe zapalenie wątroby (zakażenia wirusami HAV, HBV, HCV), stan przedrzucawkowy, zespół HELLP, cholestazę wątrobową ciężarnych lub inne. Ponieważ ostre ciążowe stłuszczenie wątroby występuje bardzo rzadko, zwykle w przypadku ciężarnej z dysfunkcją wątroby najpierw wyklucza się inne, częściej występujące przyczyny. Jedną z najczęstszych przyczyn jest stan przedrzucawkowy. Mimo że ciężarne z AFLP wątroby mogą również mieć jednocześnie stan przedrzucawkowy, pacjentki z samym stanem przedrzucawkowym nie są zażółcone i nie mają hipoglikemii obecnej w ostrym ciążowym stłuszczeniu wątroby. 

Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i odstępstwach od normy w badaniach laboratoryjnych i obrazowych:  

Badania laboratoryjne:  

• zwiększona liczba leukocytów we krwi obwodowej,  
• zwiększone stężenie bilirubiny we krwi, 
• zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej (FALK), 
• zaburzenia krzepnięcia krwi, 
• hipoglikemia (obniżony poziom cukru we krwi), 
• podwyższenie stężenie kwasu moczowego, 
• podwyższona aktywność transaminaz (aminotransferaza alaninowa – ALAT, aminotransferaza asparaginowa – ASPAT), 
• upośledzenie funkcji nerek (wzrost stężenia kreatyniny). 

Biopsja  

Badania laboratoryjne zwykle wystarczają do postawienia diagnozy i biopsja rzadko jest niezbędna. 

USG wątroby  

Daje charakterystyczny obraz stłuszczenia tego narządu, jednak nie rozstrzyga o rozpoznaniu. 

Jakie są rokowania przy ostrym stłuczeniu wątroby u kobiety w ciąży? 

Objawy ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby ustępują po kilku lub kilkunastu dniach po porodzie. Obraz wątroby normalizuje się, choroba nie powoduje przewlekłego uszkodzenia wątroby i nie prowadzi do marskości, wiec nie są wymagane dalsze działania lecznicze.  

Jeśli kobieta, która przebyła ostre ciążowe stłuszczenie wątroby zajdzie ponownie w ciążę, istnieje bardzo niewielkie ryzyko nawrotu choroby, ale w przypadku obecności mutacji genu LCHAD ryzyko nawrotu znacznie się zwiększa. 

Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych – czynniki ryzyka 

Choroba dotyczy kobiet w każdym wieku i każdej rasy. Nie istnieją czynniki epidemiologiczne związane z grupami etnicznymi czy obszarami geograficznymi. Większe ryzyko rozwoju ostrego ciążowego stłuczenia wątroby występuje: 

• u pierwiastek (u 40-50% ciężarnych z AFLP jest to pierwsza ciąża),  
• u kobiet z ciążą bliźniaczą,  
• u kobiet w wieku 20-30 lat, 
• u kobiet szczupłych, 
• jeśli dziecko jest płci męskiej. 

Leczenie ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby 

Ostre stłuszczenie wątroby jest stanem zagrożenia życia płodu i matki. Każdy przypadek tej choroby wymaga hospitalizacji, najlepiej w specjalistycznym ośrodku. Kiedy zostaje postawione rozpoznanie ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby, ciąża zostaje natychmiast zakończona i rozpoczyna się leczenie. Poród naturalny jest dopuszczalny pod warunkiem szybkiego przebiegu, zwykle jednak stosuje się cięcie cesarskie. Istotne jest wczesne rozpoznanie i szybkie zakończenie ciąży. Jest to kluczowe dla przeżycia zarówno matki, jak i dziecka. Ciężarna może być hospitalizowana przez jakiś czas po porodzie. W większości przypadków aktywność aminotransferaz normalizuje się, a objawy ustępują po kilku-kilkunastu dniach od porodu. Brak poprawy stanu zdrowia matki oraz utrzymywanie się wysokiego poziomu aminotransferaz świadczących o niewydolności wątroby jest wskazaniem do przeszczepu, który jest w takiej sytuacji zabiegiem ratującym życie. 

Obecnie śmiertelność matek wynosi około 5%, a płodów nie przekracza 10%. Dawniej leczenie polegało wyłącznie na zwalczaniu objawów, a nie na natychmiastowym zakończeniu ciąży, co powodowało, że śmiertelność matek była kilku-, a według niektórych źródeł nawet kilkunastokrotnie wyższa.

Przeczytaj również:
Cholestaza ciężarnych – objawy, diagnostyka, leczenie