Tarczyca w ciąży i jej choroby – jaki mają wpływ na zajście w ciążę i jej przebieg?

Tarczyca i jej wpływ na ciążę

Choroby tarczycy to drugie po cukrzycy najczęściej występujące zaburzenia endokrynologiczne w ciąży. W trakcie ciąży zachodzi wiele zmian związanych z funkcjonowaniem tarczycy, produkowanych przez nią hormonów i wiążących ich białek. U ciężarnych produkcja hormonów tarczycy – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) rośnie dwukrotnie, a sam gruczoł powiększa się o około 10%. Jest z tym związane o 50% większe dzienne zapotrzebowanie na jod.

W I trymestrze ciąży zmniejsza się również wydzielanie TSH przez przysadkę mózgową. TSH (thyroid-stimulating hormone), inaczej tyreotropina, pobudza tarczycę do wydzielania tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). Związane jest to z oddziaływaniem gonadotropiny kosmówkowej (hCG) z receptorem dla TSH. W kolejnych trymestrach, wraz ze spadkiem stężenia hCG, TSH stopniowo rośnie, a stężenie wolnych hormonów tarczycy (T3 i T4) umiarkowanie spada.

Objawy chorób tarczycy w trakcie ciąży – na co zwrócić uwagę?

Objawy chorób tarczycy u ciężarnych są podobne do objawów u osób niebędących w ciąży.   Na nadczynność tarczycy mogą wskazywać: 

• palpitacje serca, 
• nadmierna potliwość, 
• nietolerancja ciepła, 
• stany lękowe, 
• bezsenność, 
• utrata masy ciała, 
• przyspieszone bicie serca (tachykardia). 

Objawy specyficzne dla choroby Gravesa-Basedowa to wole naczyniowe, orbitopatia tarczycowa (zespół objawów ocznych wywołanych immunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu) oraz obrzęk przedgoleniowy. 

W przypadku choroby Hashimoto objawy mogą nie występować nawet przez wiele lat. Pierwszym objawem jest zwykle powiększona tarczyca, czyli wole tarczycy. Może ona wyglądać jak opuchlizna w przedniej części szyi i mogą towarzyszyć jej problemy z przełykaniem, ale większość osób nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. Choroba Hashimoto prowadzi do niedoczynności tarczycy i objawia się tak samo, jak niedoczynność spowodowana innymi czynnikami.  

Objawami niedoczynności tarczycy są:  

• zmęczenie, 
• zaparcia, 
• wzrost masy ciała,  
• nietolerancja zimna, 
• sucha, łuszcząca się skóra, 
• niskie ciśnienie, 
• spowolnienie bicia serca (bradykardia). 

Nadczynność tarczycy a ciąża 

Nadczynność tarczycy w ciąży występuje u około 0,1-0,4% ciężarnych. Nadczynność tarczycy w ciąży rozpoznaje się, stwierdzając obniżone stężenie TSH. Niewielki spadek TSH w I trymestrze, a co za tym idzie zwiększone stężenie T3 i T4 jest zjawiskiem fizjologicznym. 

Choroba Gravesa-Basedowa to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy w ciąży – stanowi aż 85% przypadków.

Innymi, rzadziej spotykanymi przyczynami są:  

• wole wieloguzkowe toksyczne,  
• guzek tarczycy pojedynczy toksyczny,  
• zapalenia tarczycy.  

Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa potwierdza się oznaczeniem TRAb, czyli przeciwciał przeciwko receptorom TSH. 

Subkliniczna nadczynność tarczycy (czyli taka ze zmniejszonym stężeniem TSH, ale bez zwiększonego poziomu FT3 i FT4) w okresie ciąży nie oddziałuje istotnie na ciężarną i dziecko.  

Jawna klinicznie nadczynność tarczycy (czyli taka, przy której stężenie FT3 i FT4 jest powyżej normy) najczęściej powoduje u matki nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, które może rozwinąć się w stan przedrzucawkowy. Dodatkowo istnieje większe ryzyko wystąpienia poronienia lub porodu przedwczesnego, przełomu tarczycowego czy niewydolności serca. U dziecka może wystąpić wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (IUGR, intrauterine growth restriction), niska masa urodzeniowa czy przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych, które w konsekwencji doprowadza do małogłowia. 

Leczenia wymaga jedynie jawna nadczynność tarczycy. Stosowanie leków przeciwtarczycowych (w zależności od rodzaju leku) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hepatotoksycznosci i teratogenności, dlatego należy stosować je tylko w uzasadnionych przypadkach. 

Niedoczynność tarczycy a ciąża 

Rozpoznanie niedoczynności stawia się, gdy stężenie TSH jest wyższe od górnej granicy wartości określonych dla danego trymestru. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy podczas ciąży jest przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). Innymi przyczynami mogą być przebyte leczenie operacyjne lub leczenie radioaktywnym jodem 131I. Niedoczynność tarczycy występuje u 2-3% ciężarnych, a jej jawna postać u 0,3-0,5%. Choroba często przebiega bezobjawowo, a jeśli objawy występują, mogą być podobne do tych fizjologicznie występujących podczas ciąży (senność, osłabienie, zaparcia). Tyroksyna – hormon produkowany przez tarczycę, jest niezbędna do prawidłowego rozwoju płodu. Nieleczona niedoczynność tarczycy, a tym samym niedobór tyroksyny, wiąże się z ryzykiem przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej, zaburzeń oddychania u noworodka, a nawet zgonu dziecka. U takich dzieci mogą występować zaburzenia funkcji poznawczych, obniżony iloraz inteligencji oraz upośledzenie ruchowe. Jawna niedoczynność tarczycy wiąże się również z powikłaniami u matki. Występuje zwiększone ryzyko utraty ciąży, niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, odklejenia łożyska czy krwotoku poporodowego. Powikłaniom tym można zapobiec, stosując odpowiednie leczenie L-tyroksyną.  

Badania tarczycy powinny być wykonywane co 4-6 tygodni aż do 20 tygodnia ciąży i przynajmniej raz około 30 tygodnia. 

Jeśli niedoczynność tarczycy występuje już przed koncepcją, należy powiadomić swojego lekarza o planach zajścia w ciążę, który odpowiednio zwiększy dawkę przyjmowanej L-tyroksyny. W przypadku podejrzenia ciąży powinno się natychmiast skontaktować z lekarzem w celu modyfikacji leczenia. 

Choroba Hashimoto a ciąża

Choroba Hashimoto, inaczej przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, to choroba autoimmunologiczna. W wyniku nieprawidłowego pobudzenia układu odpornościowego powstają przeciwciała przeciw własnej tarczycy – anty-TPO i anty-Tg. Powoduje to powolne jej niszczenie, które trwa latami, prowadząc do stopniowego zmniejszenia produkowanych przez nią hormonów i w konsekwencji do jej niedoczynności. Choroba Hashimoto występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Stanowi najczęstszą przyczynę niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży.  Przyczyny choroby nie są do końca znane, ale potrafimy określić czynniki ryzyka jej wystąpienia. Należą do nich:  

• rodzinne występowanie choroby Hashimoto,  
• występowanie innej choroby autoimmunologicznej (RZS, celiakia, cukrzyca typu 1, toczeń),  
• wystąpienie poporodowego zapalenia tarczycy. 

Nieleczona lub nieprawidłowo leczona choroba może prowadzić do powikłań podczas ciąży wynikających z niedoczynności tarczycy:  

• stanu przedrzucawkowego,  
• anemii, 
• krwawienia poporodowego,  
• niskiej masy urodzeniowej,  
• porodu przedwczesnego.  

Jednym z istotniejszych powikłań jest zwiększenie ryzyka poronień. U kobiet z dodatnim mianem przeciwciał przeciwtarczycowych ryzyko poronienia jest 2-3 razy wyższe niż u zdrowych kobiet.  

Chorobę Hashimoto leczy się tak samo, jak niedoczynność tarczycy wynikającą z innych przyczyn – stosując L-tyroksynę. Należy pamietać o poinformowaniu swojego lekarza o planach związanych z zajściem w ciążę, aby dostosował on odpowiednią dawkę leków, co pozwoli uniknąć powikłań. 

Choroby tarczycy w ciąży – jakie są rokowania? 

Choroby autoimmunologiczne, takie jak choroba Hashimoto czy choroba Gravesa-Basedowa, są nieuleczalne i wymagają dożywotniej kontroli endokrynologicznej. W przypadku kobiet z rozpoznaną chorobą Gravesa-Basedowa przed zajściem w ciążę obserwuje się nasilenie dolegliwości w I trymestrze, remisję w II i III trymestrze oraz ponowne zaostrzenie objawów po porodzie.  

Przy niedoczynności tarczycy podczas ciąży należy zwiększyć dawkę przyjmowanej L-tyroksyny. Po porodzie zwykle powraca się do dawki sprzed ciąży.  

Szanse na zajście w ciąże przy chorobach tarczycy 

Choroby tarczycy wpływają na płodność, dlatego u kobiet mających problem z zajściem w ciążę zaleca się oznaczenie TSH oraz przeciwciał anty-TPO.  

Niedoczynność tarczycy może zmniejszyć szanse na zajście w ciążę. Niedobór hormonów tarczycy wpływa na metabolizm estrogenów i skutkuje zwiększeniem dostępności androgenów. Prowadzi do zaburzeń miesiączkowania i owulacji. U kobiet z zaburzeniami płodności częstość podwyższonego stężenia TSH wynosi 2-4%. Wzrost poziomu TSH jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia zapłodnienia in vitro.  

W przypadku choroby Hashimoto podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych wiąże się z 2-krotnie częstszym występowaniem niepłodności. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych zwiększa również częstość poronień.  

U kobiet z nadczynnością tarczycy zaburzenia miesiączkowania występują 2,5 razy częściej niż u kobiet zdrowych. Mimo to u większości kobiet z nadczynnością tarczycy dochodzi do owulacji, a zaburzenia płodności występują rzadko i normalizują się pod wpływem leczenia. 

Zagrożenia dla płodu z powodu chorej tarczycy matki 

Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego rozwoju mózgu i układu nerwowego dziecka. Nieleczona niedoczynność tarczycy, szczególnie podczas pierwszego trymestru, może prowadzić do niskiego ilorazu inteligencji u dziecka oraz problemów z rozwojem. Do innych powikłań niedoczynności tarczycy zaliczamy m.in. wcześniactwo, niską masę urodzeniową czy nawet wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. 

Również nieleczona lub niedostatecznie leczona nadczynność tarczycy w trakcie ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, poronienia, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, niskiej masy urodzeniowej i wad rozwojowych płodu. W rzadkich przypadkach podczas choroby Gravesa-Basedowa przeciwciała przenikają do krwiobiegu dziecka i mogą spowodować u niego nadczynność tarczycy. 

Badania tarczycy u kobiet przed i podczas ciąży 

U każdej ciężarnej lekarz prowadzący powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący występowania chorób tarczycy i zlecić badania oceniające jej funkcję. Oznaczenie TSH powinno się wykonać do 10. tygodnia ciąży. Dodatkowymi wskazaniami do oznaczenia poziomu TSH u ciężarnej lub planującej ciążę to: 

• choroby tarczycy w wywiadzie, 
• objawy dysfunkcji tarczycy, 
• przebyta radioterapia głowy/szyi, 
• przebyta operacja tarczycy, 
• wiek >30 lat, 
• występowanie choroby autoimmunologicznej, 
• wcześniejsze poronienia, porody przedwczesne lub problemy z zajściem w ciążę, 
• ≥2 przebyte ciąże, 
• otyłość znacznego stopnia (BMI >40), 
• leczenie amiodaronem lub litem. 

Kontrola funkcji tarczycy pozwala na wykrycie ewentualnych nieprawidłowości i zastosowanie odpowiedniego leczenia, co pozwoli uniknąć powikłań i komplikacji podczas ciąży.

Przeczytaj również:
USG tarczycy – na czym polega i jak się przygotować?