Malaria – przyczyny, objawy, leczenie

Co to jest malaria? 

Malaria to choroba zakaźna występująca endemicznie w krajach tropikalnych i subtropikalnych. Jej czynnikiem etiologicznym są pierwotniaki z pięciu gatunków rodzaju Plasmodium spp [1]. Obserwuje się różnice pomiędzy poszczególnymi gatunkami: 

• Plasmodium falciparum, czyli zarodziec sierpowaty – odpowiadający za największe ryzyko infekcji o ciężkim przebiegu, a nawet zgonu, niewytwarzający jednak form przetrwalnikowych odpowiadających za nawroty choroby [1]. 
• Plasmodium malariae, czyli zarodziec pasmowy, który nie tworzy form przetrwalnikowych w wątrobie [1]. 
• Plasmodium vivax, czyli zarodziec ruchliwy, wytwarzający formy przetrwalnikowe (hipnozoity) [1] mogące odpowiadać za nawrót choroby po miesiącach, a nawet latach [2]. 
• Plasmodium ovale, czyli zarodziec owalny, podobnie jak powyższy P. vivax wytwarzający hipnozoity pozostające uśpione w wątrobie [1]. 
• Plasmodium knowlesi, czyli zarodziec małpi, powodujący infekcje u makaków oraz ludzi, pierwotnie zaobserwowany w krajach Azji południowo-wschodniej. Może odpowiadać za infekcje o ciężkim przebiegu, podobnie jak P. falciparum [1].

Zaobserwowano również pojedyncze przypadki zakażeń ludzi innymi zarodźcami typowo atakującymi małpy – P. cynomolgi, np. w Wietnamie i P. brasilianum w Wenezueli [2]. U części chorych, według źródeł 5-7% [1] przypadków obserwuje się infekcje wywołane jednocześnie przez więcej niż jeden gatunek zarodźca, czyli koinfekcje. 

Kto jest narażony na zachorowanie na malarię? 

Najwięcej zakażeń obserwuje się w Afryce Subsaharyjskiej. Choroba praktycznie nie występuje w krajach Europy [2], w tym w Polsce, jednak odnotowywane są w nich przypadki zaimportowane z rejonów endemicznych oraz rzadkie przypadki tak zwanej „malarii lotniskowej”, występującej w okolicy lądowania samolotów lub cumowania statków, na których pokładzie zostają przetransportowane komary [3]. 

Na ciężki przebieg choroby narażeni są szczególnie podróżni, którzy nie zetknęli się wcześniej z chorobą, a także kobiety ciężarne, niemowlęta i małe dzieci, przy czym podwyższone ryzyko u trzech ostatnich dotyczy również osób zamieszkujących na stałe w rejonach endemicznego występowania malarii.  

Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego zakażenia jest infekcja Plasmodium falciparum i Plasmodium knowlesi. 

Przyczyny malarii 

Czynnikiem etiologicznym malarii są pierwotniaki rodzaju Plasmodium. Rezerwuarem choroby jest człowiek oraz małpy [2] zależnie od gatunku zarodźca. Wektorem są natomiast komary widliszki rodzaju Anopheles, a konkretnie ich samice. 

Do zarażenia człowieka dochodzi podczas ukłucia przez samicę komara widliszka. Wraz z jej śliną do krwi dostają się zarodźce w stadium sporozoita. Sporozoity w pewnej części są niszczone przez komórki układu odpornościowego, część z nich zaś dociera do wątroby. W wątrobie sporozoity dojrzewają przez około 1-2 tygodni [2], zależnie od zarodźca, do stadium schizontów.  

W przypadku zakażenia P. ovale i P. vivax część sporozoitów przekształca się w hipnozoity, które mogą pozostawać w komórkach wątroby przez miesiące, a nawet lata i powodować reaktywację choroby. Dojrzałe schizonty ulegają pęknięciu, a do krwi uwalniają się merozoity – kolejne stadium rozwojowe pierwotniaka. Merozoity następnie dostają się do erytrocytów, czyli czerwonych krwinek. Tu dochodzi do kolejnego dojrzewania i wytworzenia schizontów krwinkowych. Dojrzałe schizonty krwinkowe pękają, uwalniając merozoity do krwi. Uwolnienie merozoitów wyzwala charakterystycznie pojawiające się w rzutach objawy choroby. Uwolnione merozoity zarażają kolejne erytrocyty i cykl się powtarza, a od czasu jego trwania uzależnione są przerwy pomiędzy rzutami gorączek u chorego. W krwinkach czerwonych z merozoitów wytwarzane są także w niewielkiej ilości gametocyty, które po uwolnieniu do krwi mogą zostać pobrane wraz z nią przez samicę komara, w której organizmie dochodzi do płciowego rozmnażania zarodźców i wytworzenia form zakaźnych dla człowieka [1, 2, 3]. 

Malaria – objawy 

Okres wylęgania choroby (czas od zakażenia do pojawienia się objawów) zależny jest od gatunku Plasmodium i wynosi zwykle od 12 do 35 dni [2]; w przypadku P. falciparum objawy mogą pojawić się już po 7 dniach [2]. 

Objawy malarii są kojarzone z cyklicznością występowania. I rzeczywiście, w większości przypadków są one wyzwalane w stałych odstępach czasowych przez uwolnienie merozoitów z rozpadających się krwinek. Od długości przerw pomiędzy rzutami gorączek pochodzą też niekiedy stosowane określenia postaci klinicznych malarii – trzeciaczka i czwartaczka. 

Ciężkość objawów malarii zależy od stopnia zainfekowania organizmu przez zarodźce. Zwykle zajęte jest nie więcej niż 2-3% krwinek czerwonych [2], jednak w przypadku zakażenia P. falciparum obserwuje się zajęcie nawet powyżej 10% erytrocytów [2]. Przy tak dużym stężeniu pasożytów, na rozwój objawów poza uwalnianiem merozoitów silny wpływ mają także białka uwalniane przez same rozpadające się zarodźce, powodujące ogólnoustrojową odpowiedź zapalną, zaburzenia krzepnięcia i przyczyniające się do rozwoju niewydolności narządów wewnętrznych [2]. 

Najważniejsze objawy malarii to: 

• Gorączka – typowo wzrost temperatury następuje szybko, osiągając wysokie wartości, nawet przekraczające 40°C, a po kilku godzinach zaczyna spadać lub nawet ustępuje całkowicie. W większości przypadków gorączka występuje w stałych odstępach czasowych, przy uwolnieniu merozoitów z rozpadających się czerwonych krwinek. Zależnie od zarodźca rzuty gorączki występują co ok. 48 godzin w przypadku P. ovale i P. vivax – malaria nazywana trzeciaczką, czas trwania napadu to zwykle 8-12 godzin [3]; co ok. 72 godziny w przypadku P. malariae – malaria nazywana czwartaczką, czas trwania napadu to zwykle 8 godzin [3]; co ok. 24 godziny w przypadku P. knowlesi; w przypadku P. falciparum nie obserwuje się charakterystycznej periodyki rzutów, gorączka może być ciągła, nieregularna lub zmienna [2, 3]. 
• Dreszcze towarzyszące gorączce; 
• Niepokój i pobudzenie psychoruchowe również w czasie gorączki; 
• Silne poty w czasie gorączki; 
• Bóle głowy; 
• Bóle mięśni; 
• Osłabienie i złe samopoczucie. 

W trakcie choroby mogą występować również: 

• nudności i wymioty, 
• bóle brzucha, 
• biegunka, 
• żółtaczka, 
• niedokrwistość, 
• kaszel, 
• tachykardia (przyspieszone bicie serca związane z gorączką, anemią lub odwodnieniem). 

U pacjentów dotkniętych ciężką malarią mogą wystąpić: 

• głęboka anemia, 
• zaburzenia świadomości, 
• napady drgawkowe, 
• niewydolność nerek, 
• niewydolność wątroby, 
• niewydolność oddechowa, 
• zaburzenia kwasowo-zasadowe (kwasica), 
• obrzęk płuc, 
• krwawienia, 
• wstrząs. 

W przypadku mieszkańców stref endemicznego występowania malarii, narażonych na wielokrotny kontakt z zarodźcem, zakażenie może przebiegać skąpoobjawowo lub nawet bezobjawowo. 

Co robić w razie wystąpienia objawów? 

Każda osoba powracająca z obszarów występowania malarii, gdy zaobserwuje u siebie objawy infekcji, takie jak gorączka, dreszcze, poty, bóle mięśni, bóle głowy i osłabienie, powinna skonsultować swoje symptomy z lekarzem. 

Opóźnienie rozpoznania i leczenia malarii, szczególnie w przypadku osób nieuodpornionych, podróżujących do krajów jej występowania, stwarza ryzyko szybkiego pogorszenia stanu chorego.

Malaria to poważna choroba, mogąca zakończyć się nawet zgonem. 

Optymalnym miejscem dla diagnostyki i leczenia choroby, z uwagi na specyficzne badanie parazytologiczne stosowane w diagnostyce oraz niską dostępność leków na malarię w Polsce, są kliniki chorób tropikalnych i niektóre oddziały chorób zakaźnych. 

Rozpoznanie malarii 

Podejrzenie malarii wysuwa się na podstawie objawów chorobowych i wywiadu wskazującego na możliwość kontaktu z przenoszącymi ją komarami. Potwierdzenie wymaga jednak wykonania specyficznych testów. 

Najczęściej stosowanym w diagnostyce malarii badaniem jest badanie parazytologiczne – rozmaz krwi włośniczkowej, z barwieniem metodą Giemsy. Pozwala on w ocenie mikroskopowej na rozpoznanie morfologiczne gatunku zarodźca jakim zakażony jest pacjent, a także na określenie intensywność inwazji, czyli parazytemii. Są to bardzo istotne dane, gdyż pozwalają na wstępie zidentyfikować chorych zakażonych najzjadliwszymi gatunkami, a także są istotne w doborze terapii. 

Innymi badaniami stosowanymi w niektórych przypadkach w diagnostyce malarii są: 

• wykrywające antygen zarodźca szybkie testy immunochromatograficzne – ich zaletą jest odróżnienie P. falciparum od innych gatunków; nie pozwalają one jednak na identyfikację pozostałych gatunków oraz nie umożliwiają oceny parazytemii; 
• wysokoczułe badania molekularne metodą PCR, pozwalające na identyfikację zarodźca, jednak nie umożliwiające oceny parazytemii; rzadko wykonywane; 
• badania molekularne – amplifikacja DNA metodą LAMP; podobnie jak PCR pozwala na identyfikację zarodźca, nie umożliwiając jednak oceny parazytemii; również rzadko stosowana. 

Badaniem, które nie znajduje zastosowania w diagnostyce malarii, a wykorzystywane jest jedynie w celu potwierdzenia jej przebycia jest badanie serologiczne wykrywające obecność specyficznych przeciwciał. 

Jakie są sposoby leczenia malarii? 

Leczenie malarii jest uzależnione od ciężkości jej przebiegu, a także od gatunku zarodźca, jaki jest odpowiedzialny za infekcję u danej osoby. 

Podstawą są leki przeciwmalaryczne. W przypadku infekcji ciężkich stosowane są one w formie dożylnej co najmniej przez dobę, a następnie doustnie. W infekcjach lżejszych – w formie doustnej. Istnieje wiele leków przeciwmalarycznych, a ich dobór zależy od stanu chorego, gatunku zarodźca, a także ewentualnej lekooporności. Lekooporność najczęściej obserwuje się w infekcjach wywoływanych przez P. falciparum.  

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca leczenie za pomocą kombinacji kilku leków opartych na pochodnych artemizyny, tzw. ACT. 

W Polsce leki przeciwmalaryczne są trudno dostępne, a chorzy leczeni są zwykle w ośrodkach medycyny tropikalnej. W leczeniu gorączki stosuje się preparaty przeciwgorączkowe. 

U pacjentów w ciężkim stanie wymagane są często również inne procedury terapeutyczne. Chorych nawadnia się dożylnie. W ciężkiej niedokrwistości stosuje się przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Ciężka niewydolność nerek wymaga leczenia nerkozastępczego – dializy. Niewydolność oddechowa może wymagać respiratoroterapii. We wstrząsie stosuje się wlewy amin presyjnych celem utrzymania krążenia krwi. 

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie? 

Odpowiednia terapia lekami antymalarycznymi i leczenie wspomagające zwykle pozwalają na całkowite wyleczenie. W Polsce śmiertelność w przypadkach zawleczonych wynosi około 2,6%[2]. 

W ciężkich przypadkach choroby, śmiertelność pomimo leczenia sięga nawet 20% [2]. U niektórych chorych, którzy przebyli ciężką infekcję mogą występować trwałe powikłania, np. neurologiczne, a pośród nich upośledzenie pamięci czy zaburzenia nastroju. 

W przypadku gatunków zarodźca wytwarzających hipnozoity pozostające w komórkach wątroby przez miesiące a nawet lata i mające zdolność do reaktywacji zakażenia po długim okresie, bardzo ważne jest zastosowanie leków aktywnych wobec tych form Plasmodium. Pozwala to na ich wyeliminowanie i uniknięcie nawrotu choroby. 

Co robić, aby uniknąć zachorowania? 

Profilaktyka malarii to proces, na który składają się metody niefarmakologiczne i farmakologiczne. W przypadku planowania zagranicznej podróży należy koniecznie zapoznać się z mapą występowania choroby i odpowiednio przygotować. 

Pośród metod niefarmakologicznych wymienia się: 

• unikanie przebywania na otwartym powietrzu w godzinach największej aktywności komarów, czyli od zapadnięcia zmierzchu aż do nastania świtu; 
• unikanie terenów nad zbiornikami wodnymi, takimi jak jeziora, oazy, rzeki, stanowiącymi miejsca nasilonego namnażania komarów; 
• noszenie odzieży z długim rękawem i długimi nogawkami; 
• w pomieszczeniach upewnienie się, że w oknach i kratkach wentylacyjnych są siatki niepozwalające na dostęp owadów, a w pomieszczeniach nie ma nieszczelności np. pod drzwiami; 
• spanie w łóżkach wyposażonych w moskitiery lub w przypadku campingu np. w odpowiednich hamakach, wyposażonych w rozpostarte nad śpiącym gęste siatki; 
• stosowanie repelentów do rozpylania na skórę – według rekomendacji preparatów zawierających DEET w stężeniu 30-50% lub ikarydynę w stężeniu 20% [4]. 

W profilaktyce farmakologicznej stosuje się leki przeciwmalaryczne. Dostępnych jest kilka preparatów. Wszystkie trzeba stosować przez pewien okres przed podróżą, w czasie jej trwania oraz przez pewien okres po powrocie. Najczęściej zalecanym ze względu na najmniejszą ilość działań niepożądanych jest tabletka łączona atokwanon / proguanil, którą stosuje się raz dziennie 1-2 dni przed podróżą, przez czas jej trwania oraz 7 dni po powrocie [4]. 

Nie ma obecnie dostępnej powszechnie szczepionki przeciw malarii, może się to jednak wkrótce zmienić, gdyż prowadzone są intensywne badania, a jeden z preparatów jest stosowany pilotażowo w kilku krajach Afryki [2].

Przeczytaj również:
Borelioza – jak rozpoznać wczesną infekcję po ukąszeniu kleszcza?