Co to jest choroba Gravesa-Basedowa i jakie są jej objawy?

Choroba Gravesa-Basedowa – przyczyny 

W zdrowym organizmie wydzielanie hormonów przez gruczoły dokrewne sterowane jest przez przysadkę – część mózgu odpowiedzialną za regulację hormonalną. W sytuacji, gdy we krwi krążącej znajduje się zbyt mała ilość hormonów tarczycy, przysadka produkuje zwiększone ilości hormonu stymulującego tarczycę, czyli TSH. Na błonie komórek tarczycy znajduje się receptor, który po przyłączeniu TSH stymuluje tarczycę do produkcji hormonów i rozrostu. Przy nadmiernej stymulacji hormonami tarczycy przysadka zaczyna produkować mniej TSH – stąd jest ono zwykle obniżone. 

W chorobie Gravesa-Basedowa (ChGB) w organizmie pojawiają się przeciwciała, które wykazują zdolność wiązania się z receptorem TSH na powierzchni tarczyc. W większości przypadków po związaniu z receptorem przeciwciała te pobudzają tarczycę do produkcji hormonów – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T4).

Kto jest narażony na chorobę Gravesa-Basedowa? 

Choroba zwykle pojawia się u osób między 20. a 40. rokiem życia, przy czym kobiety chorują około 7 razy częściej niż mężczyźni.  

Opisano następujące czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się choroby: 

• predyspozycja genetyczna – obserwuje się zwiększoną częstość występowania choroby w rodzinie, w której ktoś już cierpi na chorobę Gravesa-Basedowa lub chorobę Hashimoto; 
• palenie tytoniu – znacznie zwiększa wystąpienie nadczynności tarczycy i nawet ośmiokrotnie podwyższa ryzyko wystąpienia orbitopatii – jednego z głównych objawów choroby Gravesa-Basedowa; 
• stres – istnieją przesłanki, by twierdzić, że ChGB może rozwinąć się po traumatycznym wydarzeniu, mechanizm tego zjawiska nie został jednak do końca wyjaśniony; 
• estrogeny – uważa się, że te żeńskie hormony płciowe mają wpływ na rozwój choroby (głównie ze względu na znaczną przewagę kobiet chorujących na ChGB);  
• duże spożycie jodu w diecie. 

Choroba Gravesa-Basedowa a ciąża 

W przebiegu choroby Gravesa-Basedowa mogą występować nieregularne cykle menstruacyjne, z którymi często współwystępują także zaburzenia owulacji. W rezultacie może to utrudniać zajście w ciążę, a w niektórych przypadkach oznaczać bezpłodność. Wśród kobiet obciążonych tą chorobą ryzyko wystąpienia trudności z zajściem w ciążę jest znacznie wyższe niż w populacji ogólnej. 

W przypadku zajścia w ciążę konieczne jest stałe monitorowanie poziomu hormonów tarczycy przez lekarza, ponieważ istnieje ogromne ryzyko wystąpienia powikłań takich jak: 

• przedwczesny poród,  
• poronienia, 
• stan przedrzucawkowy, objawiający się znacznym nadciśnieniem i pojawieniem się białka w moczu, 
• przełom tarczycowy. 

Choroba Gravesa-Basedowa – objawy 

Chorobie Gravesa-Basedowa towarzyszy tyreotoksykoza. Jest to stan podwyższonego metabolizmu wywołany nadmierną ilością hormonów tarczycy. Stan ten może wynikać z nadczynności tarczycy w przebiegu ChBG, ale może się też pojawiać w innych chorobach takich jak zapalenie tarczycy czy zatrucie syntetycznymi hormonami tarczycy (lekami na niedoczynność tarczycy), np. lewotyroksyną. 

Klasyczna triada objawów w ChGB to: 

• tyreotoksykoza – odpowiedzialna za objawy ogólne takie jak: 
  • nietolerancja ciepła,  
  • nadmierne pocenie,  
  • drżenia mięśniowe (szczególnie zauważalne na rękach),  
  • utrata masy ciała mimo wzmożonego apetytu,  
  • czasem również drażliwość oraz poczucie niepokoju.  

Pojawiają się również objawy kardiologiczne – bardzo często występują kołatania i przyspieszenie akcji serca, a u osób starszych może rozwinąć się niewydolność serca. Ponadto tyreotoksykoza może prowadzić do objawów żołądkowo-jelitowych: dyskomfortu, wzmożonej perystaltyki i biegunek, które długofalowo mogą wywoływać zaburzenia wchłaniania.  

• orbitopatia tarczycowa – w oczodołach znajdują się komórki, które również reagują na stymulację przeciwciałami przeciw TSHR. W rezultacie dochodzi do: 
  • przerostu tkanek oczodołu i wysunięcia gałek ocznych do przodu (wytrzeszcz), 
  • upośledzenia czynności mięśni oka,  
  • wzrostu ciśnienia w gałce ocznej,  
  • a nawet do uszkodzenia nerwu wzrokowego.  

Orbitopatia może wyprzedzać objawy nadczynności tarczycy bądź rozwijać się po niej. Rzadko może również występować jako jedyny objaw ChGB. Chorzy z orbitopatią skarżą się na: 

• • uczucie ucisku,  
  • ból,  
  • pieczenie,  
  • łzawienie,  
  • uczucie piasku pod powiekami, 
  • zaburzenia widzenia. 

• dermopatia, określana również jako obrzęk przedgoleniowy. Toczący się w organizmie zapalny proces autoimmunologiczny wywołuje nagromadzenie w skórze substancji, zwanych glikozaminoglikanami oraz komórek stanu zapalnego. Wywołuje to łuskowate pogrubienie skóry i przewlekły obrzęk na przednich powierzchniach piszczeli, przeważnie obustronny. 

Mogą również pojawić się inne objawy takie jak: 

• wzmożona pigmentacja powiek, 
• rzadkie mruganie,  
• w szczególnie rzadkich przypadkach niedoczynność tarczycy.  

Objawy w chorobie Basedowa występują w okresach zaostrzeń i remisji, tzn. naprzemiennie pojawiają się i ustępują. Może dojść do tzw. przełomu tarczycowego. Jest to pojęcie odnoszące się do nagłej, ciężkiej nadczynności tarczycy, będącej stanem bezpośredniego zagrożenia życia.  

W takim przypadku konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.  

Jak diagnozuje się zespół Gravesa-Basedowa? 

U pacjenta prezentującego objawy nadczynności tarczycy należy uwzględnić inne możliwe przyczyny. W związku z tym warto wykonać szereg badań umożliwiających określenie konkretnej przyczyny. Należą do nich badania labolatoryjne: 

• TSH – w ChGB poziom TSH znajduje się poniżej wartości referencyjnych; 
• fT4 – czyli wolna tyroksyna. W ChGB będzie ona zazwyczaj podwyższona. W niektórych przypadkach zaleca się wykonanie pomiaru wolnej trójjodotyroniny – fT3; 
• przeciwciała anty-TSHR 

Koniecznym może się również okazać wykonanie badania USG tarczycy. W chorobie Gravesa-Basedowa widoczny jest charakterystyczny obraz tkanki tarczycy – jest ona też znacznie powiększona ze wzmożoną ilością naczyń krwionośnych. 

W przypadku nasilonej orbitopatii konieczne może być rozszerzenie diagnostyki o badanie okulistyczne oraz metody obrazowania takie jak rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa.  

Czy choroba Gravesa-Basedowa jest uleczalna? 

Pierwszym etapem leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest uzyskanie eutyreozy, czyli powrotu do fizjologicznych wartości hormonów tarczycy. Stan ten można uzyskać poprzez stosowanie tyreostatyków, czyli leków przeciwtarczycowych, np. tiamazolu czy propylotiouracylu. W terapii ChGB, jak i w innych przypadkach nadczynności tarczycy, stosuje się także β–blokery, które okazują się szczególnie przydatne przy wystąpieniu przyspieszonej akcji serca, zaburzeń rytmu serca czy drżeń mięśniowych – mogą one również łagodzić objawy lękowe.  

Niestety w chorobie Gravesa-Basedowa nawet po rocznym leczeniu tyreostatykami mogą występować nawroty choroby. Wówczas należy rozważyć kolejny etap leczenia – chirurgiczne usunięcie tarczycy lub podanie jodu radioaktywnego w celu jej zniszczenia.  

Osobnym zagadnieniem jest leczenie orbitopatii. Zdarza się, że po czasie ustępuje ona samoistnie, jednak w wielu przypadkach konieczne jest wdrożenie dodatkowego leczenia. W pierwszej kolejności podaje się duże dawki sterydów – najczęściej dożylnie (w tzw. pulsach, co kilka dni przez kilkanaście tygodni), rzadziej doustnie. Dla poprawy efektów leczenia sterydoterapię często łączy się z napromienianiem oczodołów. W przypadku braku skuteczności leczenia sterydami można rozważyć zastosowanie innych leków immunosupresyjnych. Gdy zmiany w obrębie oczodołu są poważne i utrwalone, jedynym rozwiązaniem pozostaje specjalistyczna interwencja chirurgiczna.  

Choroba Gravesa–Basedowa – rokowania 

Rokowanie pacjentów cierpiących na chorobę Gravesa-Basedowa zależne jest od wielu czynników, np. wiek czy typ leczenia. Badania wskazują, że choroba nawraca częściej u pacjentów przyjmujących tyreostatyki niż u tych leczonych chirurgicznie bądź przy zastosowaniu jodu radioaktywnego. 

Niektóre z czynników, które wskazują na gorsze rokowanie lub większe ryzyko nawrotu, to: 

• młody wiek pacjenta, 
• palenie tytoniu, 
• bardzo wysokie poziomy hormonów tarczycy, 
• wysokie miano przeciwciał anty-TSHR, 
• zaawansowana orbitopatia. 

Nieleczona choroba Gravesa-Basedowa może prowadzić nie tylko do powikłań takich jak utrata wzroku, ale i do zagrażających życiu zawałów, udarów, a nawet śmierci.  

Choroba Gravesa-Basedowa – dieta 

Nie ma konkretnych wytycznych dotyczących diety w chorobie Gravesa-Basedowa. Rekomendowane jest jedynie stosowanie się do zasad zdrowego stylu życia oraz ograniczenie sytuacji stresogennych. Niektóre źródła wskazują, że pomocne może być ograniczenie spożycia jodu – minerału, którego organizm używa do produkcji hormonów tarczycy. Znajduje się on m.in. w algach morskich czy soli jodowanej. Przyjmowanie jakichkolwiek suplementów diety powinno odbywać się jedynie po konsultacji z lekarzem.  

Źródła: 

1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.9.2.1.,
2. Robbins,Patologia, wyd. 2. polskie,
3. Interna Szczeklika, wyd. 2019 r.,
4. Kompendium farmakologii i toksykologii Mutschlera,wyd. 2 polskie,
5. https://www.thyroid.org/hyperthyroidism-in-pregnancy/,
6. https://www.hindawi.com/journals/ije/2014/982705/,
7. https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/graves-disease#avoid.