Kamica nerkowa u dzieci – objawy, dieta i leczenie

Czym jest kamica nerkowa u dzieci? 

Chociaż kamica nerkowa nie jest częstym schorzeniem w populacji pediatrycznej, w ostatnich latach obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań.  

Według jednego z badań ze Stanów Zjednoczonych w ciągu ostatniej dekady zanotowano prawie pięciokrotny wzrost częstości występowania kamicy nerkowej w najmłodszych grupach wiekowych.  

Obecnie szacuje się, że problem ten dotyczy około 2% dzieci. Wartość ta może być zaniżona, ponieważ większość dzieci nie wymaga hospitalizacji w przebiegu schorzenia. Przypadki kamicy dróg moczowych coraz częściej potwierdza się także u niemowląt, prawdopodobnie ze względu na użycie coraz lepszych metod diagnostycznych i powszechny dostęp do ultrasonografii w diagnozowaniu nieswoistych bólów brzucha. Chłopcy chorują na kamicę nerkową nieco częściej niż dziewczęta.  

Złogi tworzące się w drogach moczowych u dzieci zbudowane są z: 

• szczawianu wapnia (45-65%), 
• fosforanu wapnia (14-30%), 
• szczawianów i fosforanów wapnia – mieszane (4%), 
• magnezowo-amonowo-fosforanowe / struwitowe (około 13%), 
• cystyny (5%), 
• kwasu moczowego (4%), 
• ksantyny i dihydroksyadeniny. 

Jakie są przyczyny występowania kamicy nerkowej u dzieci? 

W powstawaniu kamieni nerkowych ma znaczenie pH moczu, stężenie poszczególnych jonów oraz ilość inhibitorów procesu krystalizacji, takich jak cytryniany, jony magnezu i difosforany. Na rozwój warunków sprzyjających tworzeniu się kamieni ma wpływ wiele czynników, takich jak dieta, wady anatomiczne, wrodzone zaburzenia metaboliczne, często powtarzające się infekcje układu moczowego i wiele innych.

Jądro kryształu powstaje, gdy przekroczone zostanie stężenie nasycenia jonów tworzących złogi lub w wyniku formowania się kamieni na konglomeratach komórkowych, bakteriach lub już istniejących kryształach. Złogi struwitowe powstają, gdy nadmiernemu wzrostowi stężenia jonów magnezowych, amonowych i fosforanowych towarzyszy podwyższone pH moczu oraz obecność mikroorganizmów wytwarzających ureazę rozkładającą mocznik. 

Czynniki ryzyka wystąpienia kamicy nerkowej u dzieci 

• Zaburzenia metaboliczne – są odpowiedzialne za zdecydowaną większość przypadków kamicy u dzieci (75-84%). Najczęściej występuje hiperkalciuria (zwiększone wydalanie wapnia z moczem) oraz hipocitraturia (zmniejszone wydalanie cytrynianów w moczu). Inne, rzadsze zaburzenia to hiperurykozuria, hiperoksaluria, cystynuria i hipomagnezuria. Ich konsekwencją jest nadmierna krystalizacja w moczu. Hiperkalciurię stwierdza się u 30-50% osób, u których wykryto złogi wapniowe. Wyróżnia się trzy postacie tego zaburzenia: absorpcyjną (nasilone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym), nerkową (zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia w cewce nerkowej) oraz resorpcyjną (wynika z pierwotnej nadczynności przytarczyc); 
• Nieprawidłowości anatomiczne dróg moczowych – zwłaszcza te, które utrudniają swobodny odpływ moczu. W wielu przypadkach dopiero po korekcie chirurgicznej wady udaje się opanować problem tworzenia się kamieni moczowych;
• Nawracające infekcje układu moczowego; 
• Niewłaściwa dieta – zbyt mała ilość płynów, duże spożycie soli oraz białka zwierzęcego, przy jednocześnie niskiej podaży warzyw i owoców. Wszystko to sprawia, że wraz z moczem wydalane są duże ilości wapnia i kwasu moczowego, a wydalanie cytrynianów zapobiegających powstawaniu złogów ulega zmniejszeniu; 
• Niektóre leki – np. kortykosteroidy, leki moczopędne, przeciwpadaczkowe, sartany, niesteroidowe leki przeciwzapalne, acetazolamid, antybiotyki: amoksycylina i ciprofloksacyna (krystalizują w moczu o niskim pH) oraz nadmiar witaminy C, która jest metabolizowana do szczawianów; 
• Długotrwałe unieruchomienie – np. u dzieci niepełnosprawnych poruszających się na wózku lub po długiej chorobie; 
• Wcześniactwo – powoduje zwiększone ryzyko rozwoju hiperkalciurii. U osób urodzonych przedwcześnie kamicę diagnozuje się zwykle dosyć wcześnie, często jeszcze w okresie dzieciństwa; 
• Dodatni wywiad rodzinny – jeśli u członków rodziny (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo) występowała kamica dróg moczowych, prawdopodobieństwo zachorowania ocenia się jako wyższe; 
• Płeć męska – chociaż tendencja ta nie jest tak wyraźna jak u dorosłych, kamica nerkowa statystycznie częściej dotyczy chłopców. Prawdopodobnie przyczyną jest częstsze występowanie wrodzonych wad układu moczowego wśród chłopców; 
• Wiek – ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem; 
• Rasa – wyższą częstość zachorowań obserwuje się u dzieci rasy białej niż u osób czarnoskórych. 

Przyczyną kamicy nerkowej u dzieci są najczęściej ogólnoustrojowe zaburzenia homeostazy, dlatego po rozpoznaniu choroby powinno się przeprowadzić odpowiednie badania biochemiczne oceniające istnienie metabolicznych predyspozycji do tworzenia złogów. 

Objawy kamicy nerkowej u dziecka 

Kamienie nerkowe mogą latami nie dawać żadnych objawów. W przeciwieństwie do dorosłych, u których atak bólu wywołany kamicą nerkową ma duże nasilenie, objawy schorzenia u dzieci są bardziej subtelne. Zdarza się nawet, że u pewnego odsetka najmłodszych dzieci kamica nerkowa przebiega bezobjawowo. U nastolatków nasilenie dolegliwości bólowych związane z przesuwaniem się kamieni w drogach moczowych jest porównywalne do dorosłych.

Kamica nerkowa jest bardzo trudna do rozpoznania zwłaszcza u niemowląt i najmłodszych dzieci, z powodu niespecyficzności objawów. Lekarze często kierują małych pacjentów na badania z powodu nieswoistych bólów brzucha, a obecność kamieni wykrywa się przypadkowo podczas wykonywania USG powłok brzusznych.  

Objawy kamicy nerkowej u niemowląt i małych dzieci to: 

• niepokój, 
• kolkowy ból brzucha, 
• nudności i wymioty, 
• biegunka, 
• gorączka, 
• brak apetytu, 
• zmiany wyglądu moczu, 
• krwiomocz, 
• zahamowanie wzrostu, 
• częstomocz, 
• popuszczanie moczu, 
• nawracające infekcje układu moczowego, 
• epizody zapalenia sromu u dziewczynek i zapalenia napletka u chłopców. 

Czasem może nawet dojść do samoistnego wydalania złogów. Należy je wówczas zachować i oddać do analizy. Kamienie bada się przy pomocy spektroskopii w podczerwieni lub dyfrakcji radiograficznej. Analiza ich składu dostarcza cennych informacji, przydatnych w procesie leczenia. 

Diagnostyka kamicy nerkowej u dzieci i niemowląt 

Wczesne rozpoznanie kamicy nerkowej umożliwia podjęcie działań zapobiegających nawrotom infekcji układu moczowego, bliznowaceniu miąższu nerek, upośledzenia ich funkcji oraz konieczności chirurgicznego usunięcia fragmentu nerki w trakcie leczenia operacyjnego.  

W diagnozowaniu kamicy nerkowej u dzieci pomocne są: 

• badanie przedmiotowe – z oceną prawidłowości wzrostu, ciepłoty ciała, ewentualnej tkliwości powłok brzusznych lub wyczuwalnych palpacyjnie guzów w jamie brzusznej oraz badanie objawu Goldflama; 
• wywiad lekarski – dotyczący występujących objawów, przyjmowanych leków, specyfiki diety, epizodów infekcji dróg moczowych, a także występowania przypadków kamicy u osób spokrewnionych z dzieckiem; 
• ocena występowania czynników ryzyka kamicy nerkowej; 
• badania obrazowe – służą uwidocznieniu kamieni nerkowych; stosuje się ultrasonografię (USG), zdjęcia rentgenowskie (RTG), tomografię komputerową (TG) bez kontrastu lub rzadziej rezonans magnetyczny (MRI); 
• badania laboratoryjne wykonywane z krwi – oznaczające parametry takie jak: kreatynina, cystatyna C, azot mocznikowy, kwas moczowy, wapń, fosfor, sód, potas, magnez, chlor, metabolity witaminy D, parathormon; 
• badanie moczu – ogólne i bakteriologiczne, oznaczanie poziomu wapnia i kreatyniny oraz pH moczu. 

Próbki krwi i moczu do badania pobiera się na czczo, a u niemowląt z zachowaniem odstępu przed posiłkiem.  

Każde dziecko, które przeszło choćby jeden incydent kamicy, należy skierować na dalsze badania w celu wykrycia metabolicznych predyspozycji do powstawania złogów moczowych.  

Lekarz może zlecić całodobową zbiórkę moczu do analizy pod kątem oceny ryzyka tworzenia się złogów. Należy wówczas kontynuować dotychczasową, zwykłą dietę i przez kilka dni zapisywać jadłospis dziecka.

Niekiedy, aby zróżnicować typ hiperkalcurii u dzieci, zaleca się wykonanie doustnego testu obciążenia wapniem. Przed badaniem należy odstawić suplementację witaminą D i przez minimum 7 dni przestrzegać diety bezmlecznej, z ograniczeniem wapnia i sodu. W dniu badania pobiera się pierwszą dzienna zbiórkę moczu, a następnie podaje się dziecku odpowiednio wyliczoną dawkę wapnia. Mocz zebrany od tego momentu przez kolejne 4 godziny porównuje się z moczem porannym pod kątem wskaźników wapniowo-kreatyninowych. Dwukrotnie pobierana jest także krew do badania w celu oznaczenia poziomu wapnia, parathormonu i witaminy D3. U większości dzieci rozpoznaje się hiperkalciurię absorpcyjną. 

Dieta przy kamicy nerkowej u dziecka 

Odpowiedni sposób odżywiania i dobre nawodnienie organizmu spełniają kluczową rolę w leczeniu i zapobieganiu tworzenia się złogów. W przypadku dzieci z rozpoznaniem kamicy nerkowej, lekarz powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad żywieniowy i wydać zalecenia dotyczące modyfikacji odżywiania.  

Dieta w kamicy nerkowej u dzieci powinna przede wszystkim uwzględniać: 

• zwiększoną podaż płynów – najlepsza jest woda niskozmineralizowana i źródlana; co najmniej 750 ml dla niemowląt, co najmniej 1000 ml dla dzieci do 5 lat, przynajmniej 1500 ml dla dzieci od 5. do 10. roku życia oraz minimum 2000 ml dla starszych dzieci; 
• zwiększenie spożycia warzyw, owoców i soków owocowych (ze szczególnym uwzględnieniem cytrusów bogatych w cytryniany); 
• ograniczenie spożycia soli i żywności wysoko przetworzonej zawierającej dużą ilość sodu; dziennie spożycie soli nie powinno przekraczać 1-2 g, co odpowiada około 1/5 łyżeczki; 
• ograniczenie spożycia białka zwierzęcego – nadmiar białka zwierzęcego może nasilać wydalanie wapnia i kwasu moczowego z moczem, zmniejszając jednocześnie wydzielanie cytrynianu; 
• ograniczenie tłuszczu – może wiązać w jelicie wapń i zwiększać wchłanianie szczawianów; 
• ostrożna suplementacja preparatami z witaminą C – jej nadmiar działa niekorzystnie na kamienie nerkowe, ponieważ w organizmie jest metabolizowana do szczawianów. 

Obecnie nie zaleca się rutynowego zmniejszenia podaży wapnia, ponieważ to pierwiastek kluczowy w rozwoju dzieci, a badania wykazały, że jego niedobór zwiększa wchłanianie szczawianów. Stąd też eliminacja źródeł wapnia może nawet zwiększać ryzyko tworzenia się kamieni nerkowych.  

Szczegółowe zalecenia żywieniowe w przebiegu kolki nerkowej mogą się różnić w zależności od rodzaju wykrytych złogów. Jeśli kamienie utworzone są z fosforanów i wapnia, w diecie należy unikać źródeł fosforu i wapnia (np. nabiał, jaja, sardynki, napoje typu cola, suszone owoce, soja, konserwy). W kamicy szczawianowo-wapniowej ogranicza się spożycie produktów bogatych w szczawiany (np. szczaw, rabarbar, szpinak, mocna herbata, kakao, soja). Osoby cierpiące na kamicę moczanową powinny przede wszystkim zredukować w swojej diecie ilość produktów bogatych w puryny (podroby, wywary mięsne, rośliny strączkowe, żelatyna, czekolada, kakao, mocna herbata). 

Po konsultacji z lekarzem można wdrożyć także suplementy i leki bez recepty, zawierające wyciągi z ziół korzystnie oddziałujące na pracę układu moczowego (liść pokrzywy, liść brzozy, ziele nawłoci, ziele skrzypu polnego, ziele rdestu ptasiego, nasienie kozieradki, kłącze perzu, korzeń mniszka lekarskiego, korzeń i ziele pietruszki). Zioła dostępne są w postaci herbatek do zaparzania, tabletek, kapsułek oraz w formie pasty do rozpuszczania w wodzie. 

Nie wolno dopuścić do zastoju moczu poprzez jego wstrzymywanie. Mocz musi być oddawany tak często, jak odczuwana jest potrzeba.  

Jak przebiega leczenie kamicy nerkowej u dzieci? 

Jeśli wymiary złogów są małe, istnieje możliwość rozpuszczenia kamieni nerkowych. Osiąga się to poprzez stworzenie warunków niekorzystnych dla procesu krystalizacji, na które składa się obniżenie pH moczu, zwiększenie ilości rozpuszczalnika (czyli wypijanej wody) oraz podwyższanie stężenia inhibitorów krystalizacji, do których należą cytryniany wiążące się z wapniem. Podstawą terapii jest również zachowanie jałowości dróg moczowych, prawidłowej diurezy oraz redukcja przyjmowanego w diecie sodu.  

Pierwszym krokiem w leczeniu kamicy nerkowej u dzieci jest: 

• zapewnienie odpowiednio dużej podaży płynów, 
• ograniczenie spożycia soli, 
• antybiotykoterapia (jeśli kamicy nerkowej towarzyszy infekcja układu moczowego). 

Cytrynian potasu znajduje zastosowanie w leczeniu kamicy nerkowej ze względu na jego ochronne właściwości zapobiegające tworzeniu się złogów. Ponadto jego niedobór w wydalanym moczu jest często stwierdzany u osób borykających się z kamicą moczową. Najbardziej zalecane są preparaty zawierające cytrynian potasu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu. 

Napad kolki nerkowej leczy się zachowawczo poprzez: 

• zwiększenie ilości przyjmowanych płynów; 
• zastosowanie leków rozkurczowych (np. drotaweryna), które zwiększają szanse na samoistne wydalenie złogu; 
• łagodzenie dolegliwości lekami przeciwbólowymi – stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (wysoką skuteczność wykazuje należący do tej grupy diklofenak sodu), paracetamol i opioidy; 
• jeśli objawom towarzyszą wymioty podaje się leki przeciwwymiotne np. ondansetron. 

Szczegółowe zalecenia oraz inne leki w terapii kamicy nerkowej dobierane są indywidualnie w zależności od rodzaju wykrytego zaburzenia metabolicznego. Są to najczęściej: 

• hiperkalciuria – tiazydy, bisfosfoniany, potas, normalizacja stężenia witaminy D3, zalecenie wzmożonej aktywności fizycznej i normalizacji masy ciała, dieta normowapniowa, bogatoresztkowa; 
• hipocitraturia – dwuwęglany;  
• hiperoksaluria – pirydoksyna, magnez, probiotyki, unikanie witaminy C, dieta ubogoszczawianowa; 
• złogi purynowe – allopurinol, dieta ubogopurynowa; 
• hiperurykozuria – allopurinol, dwuwęglany, dieta ubogopurynowa; 
• cystynuria – tiopronina, penicylamina, kaptopryl. 

Większość kamieni (80%) zostaje wydalona samoistnie drogami moczowymi, ale w niektórych przypadkach może być konieczne ich mechaniczne usunięcie. Wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu są: 

• duże rozmiary kamienia (powyżej 6 mm), 
• współistniejące zakażenie układu moczowego zagrażające rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek, 
• utrudnienie odpływu moczu, 
• przewlekły ból, 
• posiadanie jednej lub przeszczepionej nerki. 

Dokonuje się tego kilkoma metodami: 

• Zabieg ESWL (z j. ang. extracorporeal shock wave lithotripsy) nazywany inaczej litotrypsją, polega na kruszeniu złogów falą uderzeniową wytwarzaną pozaustrojowo. Jest leczeniem z wyboru w populacji dziecięcej. Wykazuje dużą skuteczność w usuwaniu kamieni o średnicy nieprzekraczającej 2 cm.  
• URSL/URS – zabieg endoskopowy (ureteroskopia/ureterolitotrypsja) zaleca się, gdy kamień jest duży lub gdy blokuje moczowód. Po znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (w zależności od wieku pacjenta) endoskop w postaci cienkiej rurki wprowadzany jest przez cewkę moczową aż do moczowodu. Następnie kamień zostaje rozkruszony przy pomocy lasera lub ultradźwięków. Zdezintegrowany złóg jest usuwany specjalnymi kleszczykami lub “koszyczkiem” przez cewkę moczową. 
• PCNL – przezskórne usuwanie kamieni. Ten typ zabiegu jest preferowany w sytuacji, gdy odpływ moczu z miedniczki jest utrudniony. Złogi usuwane są przez przetokę powstałą na skutek nakłucia. 
• Operacja klasyczna – obecnie ograniczona jest do nielicznych przypadków wymagających jednocześnie korekty wad anatomicznych układu moczowego (np. zwężenie moczowodu), w przypadku obecności licznych kamieni nerkowych, po nieudanych zabiegach endoskopowych oraz u pacjentów z dużym stopniem otyłości. 

Wybór optymalnej metody jest sprawą indywidualną zależną od wielu czynników (np. wielkość złogu, jego lokalizacja, warunki anatomiczne). 

W leczeniu kamicy nerkowej, oprócz zastosowania farmakoterapii równie ważna jest zmiana stylu życia. Odpowiednia dieta i nawadnianie są kluczowe w zapobieganiu powstawania kolejnych, patologicznych złogów. Konieczna jest zatem właściwa edukacja rodziców, którzy dopilnują przestrzegania zaleceń przez dzieci. 

Przeczytaj również:
Zatwardzenie u dziecka – przyczyny, objawy i leczenie