Torakocenteza – wskazania do nakłucia jamy opłucnej

Torakocentezę przeprowadza się w dwóch typach wskazań: 

• diagnostycznych – w przypadku obecności w opłucnej płynu o nieznanej etiologii, w toku diagnostyki płynu podejrzanego o etiologię zakaźną lub nowotworową, a także, gdy leczenie podjęte w przypadku płynu o znanej etiologii, takiej jak zaostrzenie niewydolności serca czy dekompensacja marskości wątroby z wodobrzuszem i hipoalbuminemią nie przynosi skutku lub pacjent rozwija dodatkowe objawy, takie jak np. gorączka czy ból;
• terapeutycznych – w celu usunięcia z jamy opłucnej płynu, który jest przyczyną wystąpienia u pacjenta duszności. 

Obecność płynu w jamie opłucnej można stwierdzić na kilka sposobów: 

• przy jego dużej objętości, przekraczającej 300-400 ml, w badaniu fizykalnym stwierdza się stłumienie wypuku oraz zniesienie drżenia głosowego nad płynem; 
• w RTG klatki piersiowej w projekcji przód-tył, która ujawnia objętość płynu powyżej 200 ml lub w projekcji bocznej, która pozwala na uwidocznienie nawet mniejszej jego ilości; 
• w USG opłucnej – badaniu, które umożliwia ponadto stwierdzenie czy płyn jest wolny czy też otorbiony lub przedzielony przegrodami; 
• w TK klatki piersiowej, które ujawnia ilość płynu tak znikomą jak 50 ml.  

Torakocenteza – przygotowanie i przebieg 

Torakocenteza to procedura przeprowadzana przez lekarza w warunkach szpitalnych. Pacjent przygotowywany do zabiegu musi mieć oznaczone parametry układu krzepnięcia i ilość płytek krwi, celem kwalifikacji do jego wykonania. Zaleca się wykonanie USG opłucnej, w celu oceny czy płyn jest otorbiony czy wolny oraz wyznaczenia optymalnego miejsca nakłucia. Należy również zabezpieczyć wkłucie obwodowe, pozwalające na ewentualną szybką dożylną podaż leków. W dniu torakocentezy zaleca się, aby pacjent pozostał na czczo, jednak nie jest to warunek konieczny.  

Nakłucie opłucnej wykonuje się w pozycji siedzącej, najczęściej w lekkim przodopochyleniu, z rękami skrzyżowanymi i podpartymi przed klatką piersiową na wysokości barków.  

Procedura przebiega w następujący sposób: 

• Pacjent siada na krześle tyłem do lekarza, zwykle w opisanej wyżej pozycji, w niektórych przypadkach, np. płynu otorbionego, optymalną pozycję ustala się w czasie oznaczania miejsca nakłucia w USG.  
• Lekarz ocenia optymalne miejsce nakłucia. W przypadku obecności dużej ilości wolnego, nieotorbionego płynu, jest to punkt w połowie odległości między kręgosłupem a linią pachową tylną lub na bocznej powierzchni klatki piersiowej, umiejscowiony ok. 1-2 międzyżebrza poniżej poziomu stłumienia odgłosu opukowego w badaniu fizykalnym. W przypadku płynu otorbionego lub jego niewielkiej ilości jest to punkt wyznaczony w czasie USG opłucnej.  
• Miejsce nakłucia jest dezynfekowane i przygotowywane do przeprowadzenia procedury w warunkach jałowych.  
• Lekarz wykonuje znieczulenie miejscowe, najczęściej przy użyciu 1% roztworu lidokainy.  
• Wybór igły zależy od celu torakocentezy. Do pobrania niewielkiej ilości płynu można użyć igły cieńszej, o średnicy ok. 0,8-0,9 mm; celem pobrania większej ilości płynu lub odbarczenia w przypadkach objawowych stosuje się zestawy do torakocentezy zawierające igły i kaniule o średnicy 1,4-2,0 mm.  
• Lekarz wprowadza igłę po górnej granicy żebra, w celu uniknięcia naczyń i nerwów, które przebiegają w bruzdach znajdujących się na dolnych brzegach żeber. Następnie pobiera się płyn do badań oraz ewakuuje maksymalnie do 1500 ml zalegającego płynu.  
• Po usunięciu igły lub kaniuli do ewakuacji płynu, miejsce nakłucia zabezpiecza się jałowym opatrunkiem.  

Płyn uzyskany w celach diagnostycznych kieruje się na badanie biochemiczne, morfologiczne, cytologiczne, mikrobiologiczne, oznaczenie hematokrytu oraz w razie wskazań na badania immunologiczne lub do pracowni prątka gruźlicy.  

Torakocenteza – powikłania 

Nakłucie opłucnej, jak każda procedura inwazyjna, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Jako powikłania torakocentezy wymienia się: 

• reakcje alergiczne na stosowane środki dezynfekcyjne lub znieczulające,  
• ból miejscowy,  
• krwawienie,  
• reakcję odruchową na podrażnienie opłucnej z zasłabnięciem lub omdleniem,  
• odmę opłucnową – w przypadku podejrzenia możliwości wystąpienia tego powikłania wykonuje się RTG klatki piersiowej,  
• obrzęk płuca, który może wystąpić w przypadku jednorazowej ewakuacji zbyt dużej ilości płynu,  
• zakażenie skóry lub opłucnej,  
• w przypadku nowotworowego charakteru płynu ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych na drodze wprowadzania igły.  

Torakocenteza – przeciwwskazania 

Przeciwwskazania do przeprowadzenia torakocentezy stanowią: 

• zaburzenia krzepnięcia krwi określane za pomocą oceny parametrów takich jak APTT oraz INR, a także małopłytkowość, ujawniana w morfologii krwi obwodowej lub oznaczeniu samych płytek krwi; 
• zakażenie skóry w planowanym miejscu wkłucia, stanowiące ryzyko transmisji drobnoustrojów do jamy opłucnej; 
• ilość lub położenie płynu, uniemożliwiające bezpieczne przeprowadzenie procedury.

Przeczytaj również:
Woda w płucach, czyli płyn w jamie opłucnej – czym jest?