Łuszczyca u dzieci. Jak wyglądają objawy?

Łuszczyca (z łac. psoriasis) to przewlekła, zapalna choroba, która może zająć skórę (najczęściej), paznokcie i stawy. W jej przebiegu naprzemiennie występują okresy zaostrzeń i remisji. Stopień nasilenia objawów może być zróżnicowany – począwszy od niewielkich zmian, aż do rozległych ognisk łuszczycowych, mogących obejmować nawet 90% powierzchni ciała. 

U chorych osób proces podziału keratynocytów ulega przyspieszeniu. Czas przejścia komórek z warstwy rozrodczej na powierzchnię skóry w normalnych warunkach wynosi około 26 dni, a u osób chorujących na łuszczycę tylko 4 dni. Objawia się to występowaniem charakterystycznych wykwitów skórnych nazywanych blaszką łuszczycową.

Istnieje kilka odmian klinicznych łuszczycy, które różnią się wyglądem i umiejscowieniem zmian chorobowych. U 30% chorych osób pierwsze objawy łuszczycy występują przed 20. rokiem życia. U dorosłych najczęściej występuje tarczkowa postać schorzenia, w której zmiany skórne przybierają formę zaczerwienionych plam pokrytych nawarstwiającymi się, srebrzystymi łuskami.  

Zmiany skórne w przebiegu łuszczycy u dzieci mogą różnić się lokalizacją i wyglądem w porównaniu do obrazu tego schorzenia u dorosłych.

U dzieci cierpiących na łuszczycę: 

• częściej występuje świąd skóry, 
• wykwity są cieńsze i bardziej miękkie,
• stwierdza się mniejszą ilość łuski,
• zmiany często obejmują twarz (nawet u 46% dzieci, u dorosłych bardzo rzadko), małżowiny uszne oraz okolice zgięciowe. 

 Wyróżniamy dwa typy łuszczycy: 

• typ I (wczesny) – rozwija się przed 40. rokiem życia, osiągając szczyt między 18. a 22. rokiem życia; często występuje rodzinnie i z reguły ma cięższy przebieg z licznymi nawrotami i rozległymi zmianami skórnymi; 
• typ II (późny) – rozpoczyna się po 40. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na wiek powyżej 55 lat; ma zdecydowanie łagodniejszy przebieg; może wystąpić, nawet gdy w rodzinie nie było żadnego przypadku tej choroby. 

Dawniej uważano, że łuszczyca bardzo rzadko dotyczy dzieci, a nawet podważano możliwość jej wystąpienia w wieku niemowlęcym. Obecnie wiadomo, że około 2% przypadków łuszczycy ujawnia się zaraz po urodzeniu lub w okresie niemowlęcym.  

Z obserwacji wynika, że wczesne ujawnienie się choroby może zwiastować cięższy jej przebieg. 

Łuszczyca wieku dziecięcego w Europie dwukrotnie częściej występuje u dziewcząt w porównaniu do chłopców. U dorosłych jest odwrotnie – więcej zachorowań stwierdza się wśród mężczyzn. Może to mieć związek z wcześniejszym dojrzewaniem płciowym dziewcząt. 

Ze względu na stopień nasilenia objawów, łuszczycę dzieli się na trzy postacie: 

• łagodną – zmiany chorobowe obejmują mniej niż 3% powierzchni ciała,
• umiarkowaną – 3-10% powierzchni ciała,
• ciężką – więcej niż 10% powierzchnia ciała. 

Łuszczyca nie jest chorobą zakaźną i nie może zostać przeniesiona na drugą osobę poprzez kontakt z chorym.  

Na łuszczycę można zachorować w każdym wieku, jednak w 30% przypadków pierwsze oznaki schorzenia pojawiają się u dzieci i młodzieży. Wśród dzieci szczyt zachorowań przypada na wiek 7-10 lat. Wysiew zmian najczęściej pojawia się w ciągu 10-20 dni po przebyciu infekcji, zwłaszcza jeśli dziecko było leczone antybiotykami lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Wysiew łuszczycy może być też wywołany wieloma czynnikami zewnętrznymi, z których u dzieci największe znaczenie mają infekcje bakteryjne (zwłaszcza paciorkowiec), uszkodzenia mechaniczne i stres. Rozpoznanie łuszczycy u dzieci jest trudniejsze niż u dorosłych. 

Przyczyny łuszczycy u dzieci

Na rozwój łuszczycy mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. 

Około 30% przypadków łuszczycy ma podłoże dziedziczne i występuje rodzinnie. Sposób dziedziczenia jest skomplikowany i obejmuje wiele genów. Jeśli jeden rodzic jest chory, prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka wynosi 25%, natomiast gdy oboje rodziców choruje, ryzyko przekazania potomstwu wadliwych genów wzrasta do 60-70%. W sytuacji, gdy zdrowym rodzicom urodzi się chore dziecko, istnieje 20% prawdopodobieństwa, że kolejne dzieci również zachorują na łuszczycę. 

Do rozwoju choroby i nasilenia jej objawów mogą przyczynić się czynniki zewnętrzne: 

• przebycie infekcji bakteryjnej (paciorkowiec) lub wirusowej (grypa, ospa wietrzna, opryszczka, półpasiec), 
• szczepienia, 
• oparzenia (także słoneczne),
• rany i skaleczenia (charakterystyczne dla łuszczycy jest powstawanie zmian w miejscach, gdzie doszło do urazu skóry), 
• zmiany hormonalne (okres dojrzewania),
• przyjmowanie niektórych leków, np. glikokortykosteroidów,
• stres (czynnik odpowiadający za większość epizodów zaostrzeń choroby), 
• utajony stan zapalny, np. próchnica zębów, zapalenie migdałków, zapalenie zatok,
• zakażenie wirusem HIV.

Objawy łuszczycy u dzieci

Pierwsze zmiany skórne u niemowląt mogą pojawić się w okolicach pieluszkowych, obejmując fałdy pachwinowe, narządy płciowe i skórę między pośladkami. Często przybierają niespecyficzną formę sączących się plam rumieniowo-obrzękowych. Ze względu na lokalizację tych zmian i brak typowych łusek na powierzchni wykwitów, początkowo choroba może zostać błędnie zdiagnozowana w kierunku pieluszkowego zapalenia skóry. Niekiedy do dalszej diagnostyki skłania dopiero brak skuteczności standardowego leczenia.

U niemowląt może także wystąpić tzw. łuszczyca odwrócona, w której zmiany lokalizują się na wewnętrznej stronie zgięć kolanowych i łokciowych, w pachwinach, pachach i w okolicy pępka.

U starszych dzieci i nastolatków występuje łuszczyca plackowata, której objawy przypominają przebieg choroby u dorosłych. Zmiany skórne pokryte są wtedy blaszką łuszczycową, która po zdrapaniu odsłania błyszczącą powierzchnię skóry (tzw. objaw świecy stearynowej). Jeśli natomiast dziecko zadrapie skórę dotychczas nieobjętą procesem chorobowym, w ciągu 8-14 dni w miejscu tym pojawią się typowe zmiany łuszczycowe (objaw Köbnera).  

Rodzaje łuszczycy u dzieci 

Łuszczyca wieku dziecięcego może występować w kilku postaciach klinicznych: 

• Łuszczyca plackowata – to najczęściej stwierdzany rodzaj łuszczycy u pacjentów poniżej 18. roku życia. Wykwity przypominają symetrycznie ułożone blaszki o niewielkim stopniu złuszczania. Mogą lokalizować się na głowie, przewodzie słuchowym zewnętrznym i powierzchniach zgięciowych. 
• Łuszczyca kropelkowa – ma postać licznych, drobnych, czerwonych plamek zlokalizowanych na tułowiu. 
• Łuszczyca owłosionej skóry głowy – taka lokalizacja zmian skórnych w łuszczycy częściej występuje u dziewcząt niż u chłopców. 
• Łuszczyca krostkowa – stanowi mały odsetek przypadków łuszczycy, jednak największe prawdopodobieństwo jej wystąpienia obserwuje się u niemowląt. 
• Łuszczyca paznokci – częściej atakuje chłopców, zajęcie paznokci przez łuszczycę stwierdza się aż u 32,2% małych pacjentów. 
• Łuszczycowe zapalenie stawów – u dzieci występuje stosunkowo rzadko (dotyczy 1-10% dzieci chorujących na łuszczycę). Zwykle rozwija się między 7. a 13. rokiem życia, a objawy ze strony stawów mogą poprzedzać dolegliwości skórne. Choroba najczęściej atakuje paliczki, stawy krzyżowo-biodrowe oraz przyczepy ścięgien, powodując ich ból. W niektórych wypadkach dochodzi do zapalenia stawów i późniejszej ich deformacji, utrudniającej sprawne poruszanie się. Prawdopodobnie wczesne pojawienie się zmian łuszczycowych na paznokciach zwiększa ryzyko zachorowania na to schorzenie. Aż 63-83% osób cierpiących na łuszczycę paznokci choruje również na łuszczycowe zapalenie stawów. 
• Erytrodermia łuszczycowa – dotyka około 3% chorych na łuszczycę. To nasilony stan zapalny wymagający hospitalizacji, obejmujący niemal całą powierzchnię skóry (nawet 80-90%), któremu może towarzyszyć ból, świąd, obrzęk i gorączka. Stanowi wtórne powikłanie łuszczycy, ale może też wystąpić u osób z innymi chorobami przewlekłymi (np. AZS, łojotokowym zapaleniem skóry). Erytrodermia może pojawić się w okresie zaostrzenia łuszczycy, po nagłym przerwaniu leczenia farmakologicznego, w wyniku silnej reakcji alergicznej, przy chorobach nowotworowych lub po poparzeniu słonecznym. 

Wśród możliwych powikłań łuszczycy wymienia się zespół metaboliczny, cukrzycę, reumatoidalne zapalenie stawów i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Na proces diagnostyczny łuszczycy składa się badanie objawów klinicznych, wywiad lekarski oraz badanie histopatologiczne. 

Łuszczyca paznokci u dzieci 

Zmiany na paznokciach dotyczą co trzeciego dziecka chorującego na łuszczycę. Mogą one współistnieć z każdą postacią tej choroby lub występować samodzielnie. Są rzadko spotykane u niemowląt, a częściej dotykają starszych dzieci. Dla większości osób stanowią przede wszystkim defekt kosmetyczny, który negatywnie wpływa na samoocenę i stan psychiczny ze względu na dużą widoczność zmian. U połowy pacjentów łuszczyca paznokci powoduje ból i utrudnia wykonywanie codziennych czynności.

Wygląd zmian łuszczycowych na paznokciach zależy od lokalizacji procesu zapalnego: 

• Zajęcie macierzy paznokcia skutkuje objawami w postaci: zagłębień, podłużnych bruzd, poprzecznych rowków, pogrubienia płytki paznokciowej, bielactwa paznokci; 
• Gdy zmiany chorobowe dotyczą łożyska, przejawem są tzw. plamy olejowe (przezroczyste, żółtoczerwone przebarwienia), nadmierne rogowacenie naskórka pod paznokciami, oddzielanie się płytki paznokciowej, liniowe wybroczyny pod paznokciami. 

Zazwyczaj u jednego pacjenta obserwuje się kilka typów zmian jednocześnie. Ponadto paznokcie objęte procesem chorobowym są kruche i szorstkie, a skóra przylegająca do płytki paznokciowej ma tendencję do złuszczania się. Zmiany te mogą występować zarówno na paznokciach dłoni, jak i stóp. Niestety łuszczyca paznokci bywa oporna na leczenie i zwiększa ryzyko zakażeń grzybiczych. 

Łuszczyca na stopach u dzieci 

Dłonie, podeszwy stóp oraz palce atakuje łuszczyca krostkowa. Ta postać łuszczycy dotyka średnio 5% chorych, ale u dzieci występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych. Najczęściej dotyczy osób pomiędzy 20. a 60. rokiem życia. W przebiegu schorzenia najpierw pojawiają się czerwone wykwity, które następnie wypełniają się ropą, tworząc żółte krosty. Na końcu skóra łuszczy się i pęka, co powoduje ogromny dyskomfort. Zmiany chorobowe, ze względu na swoją lokalizację, mogą powodować ból podczas chodzenia i utrudniać wykonywanie codziennych czynności. 

Łuszczyca głowy u dzieci 

W tej postaci łuszczycy zmiany skórne obejmują owłosioną skórę głowy. Na wczesnym etapie łuszczyca owłosionej skóry głowy może zostać pomylona z łupieżem, a u niemowląt z ciemieniuchą. Początkowo łatwiej jest wyczuć wypukłości, niż zauważyć je pod włosami. Później w wielu przypadkach wykwity rozszerzają się na czoło, kark i okolice uszu. Czerwone wypryski pokryte są nawarstwiającymi się, suchymi łuskami.  

Łuszczyca na kolanach u dzieci 

Na powierzchniach zgięciowych lokalizuje się łuszczyca plackowata (zwyczajna). Zmiany skórne najczęściej obejmują kolana i łokcie, ale mogą też rozszerzyć się na ramiona, plecy i nogi. Są to miejsca szczególnie narażone na tarcie podczas wykonywania ruchów.

Wykwity mają postać lekko uniesionych nad powierzchnię zdrowej skóry, czerwonych, rozlanych plam o nieregularnym kształcie. Zmiany pokryte są srebrzystą, zrogowaciałą skórą, która ma tendencję do łuszczenia się. Obszary objęte chorobą mogą intensywnie swędzieć, dlatego chore dziecko często się drapie. Skutkuje to powstawaniem bolących podrażnień i ran, które dodatkowo zwiększają dyskomfort. Zmiany łuszczycowe na kolanach i łokciach są na tyle charakterystyczne, że dermatolodzy zwykle bez trudu stawiają odpowiednią diagnozę, bez wykonywania dodatkowych badań. 

Łuszczyca kropelkowa u dzieci 

Łuszczyca kropelkowa (psoriasis guttata) to typowa dla wieku dziecięcego postać łuszczycy. Występuje nawet u 30% chorych dzieci. Wysiew drobnych, łuszczycowych zmian obserwuje się najczęściej po 2 tygodniach od przebycia infekcji (najczęściej przyczyną są paciorkowce i zapalenie migdałków). Małe, ale liczne czerwone plamki pojawiają się na tułowiu dziecka, a następnie pokrywają się łuskami. Jeśli odmiana kropelkowa pojawia się jako pierwszy przejaw tej łuszczycy, zwykle rokowania co do ciężkości przebiegu i skuteczności leczenia są gorsze. Czas trwania zaostrzenia łuszczycy kropelkowej to zwykle 3-4 miesiące, a schorzenie ma charakter samoograniczający. W późniejszym okresie u dziecka może rozwinąć się łuszczyca tarczkowa. 

Leczenie łuszczycy u dzieci – jak powinno przebiegać? 

Celem terapii w łuszczycy jest zredukowanie objawów, wydłużenie czasu remisji choroby oraz zapobieganie jej powikłaniom. Całkowite wyleczenie łuszczycy nie jest obecnie możliwe. Leczenie dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę typ schorzenia, stopień nasilenia zmian łuszczycowych i choroby współistniejące.  

W zależności od ciężkości przebiegu choroby wdraża się: 

• leczenie miejscowe – ma zastosowanie głównie w łagodnych postaciach choroby, gdy zmiany skórne obejmują mniej niż 25% powierzchni skóry; 
• leczenie skojarzone – czyli połączenie leczenia miejscowego z podawaniem leków działających ogólnoustrojowo; taka terapia jest koniecznością u chorych z ciężką postacią łuszczycy.

Leki, które znalazły zastosowanie w leczeniu łuszczycy: 

• Glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon, prednizolon, mometazon) – są lekami pierwszego rzutu w leczeniu miejscowym łuszczycy. Różne substancje z tej grupy wykazują zróżnicowaną siłę działania, dlatego lekarz dobiera odpowiedni preparat indywidualnie. Sterydy wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunomodulujące i antyproliferacyjne. Często występują w postaci preparatów łączonych z substancjami antyseptycznymi lub antybiotykami. Obecnie nie zaleca się doustnego stosowania sterydów w leczeniu łuszczycy. 
• Retinoidy – czyli witamina A i jej pochodne (np. izotretynoina). Działają przeciwzapalnie i normalizują proces podziału komórkowego, zmniejszając rogowacenie naskórka. Leki te występują w postaci doustnych kapsułek oraz żelu do smarowania skóry. 
• Analogi witaminy D (kalcypotriol  i takalcytol) – normalizują różnicowanie keratynocytów, hamując nadmierną proliferację komórek. Są stosowane zewnętrznie w postaci roztworów, maści i kremów. Takalcytol jest skuteczny w leczeniu łuszczycy paznokci. 
• Środki redukujące (ditranol i dziegcie) – działają na zasadzie zwalniania tempa procesów metabolicznych poprzez zmniejszenie dostępności tlenu. Dzięki temu redukują rogowacenie naskórka. Ponadto działają odkażająco i zmniejszają świąd. Należy pamiętać, że preparaty dziegciowe wykazują działanie fototoksyczne. Substancje te dostępne są w postaci maści. 
• Środki keratolityczne (mocznik i kwas salicylowy) – zmiękczają zrogowaciałą warstwę skóry, przyspieszając jej złuszczanie. Substancje te poprawiają także przenikanie innych leków przez naskórek (np. glikokortykosteroidów). Stosowane są zewnętrznie w postaci maści i płynów (na skórę głowy). 
• Leki immunosupresyjne (cyklosporyna, metotreksat, hydroksykarbamid) – sięga się po nie w ciężkiej postaci łuszczycy, w której standardowe leczenie nie przynosi efektów. Cyklosporynę przyjmuje się doustnie, maksymalnie przez 6 tygodni. Metotreksat stosuje się m.in. w erytrodermii łuszczycowej, jednak wykazuje on działanie hepato- i nefrotoksyczne, dlatego podczas leczenia należy kontrolować parametry wątroby i nerek. Hydroksykarbamid wdraża się jako leczenie alternatywne w przypadku złej tolerancji metotreksatu. 
• Fotochemioterapia – stanowi połączenie działania promieniowania UV (o dł. fali 320-400 nm) ze stosowaniem substancji fotouczulającej (np. metoksalen). Terapia przyczynia się do hamowania nadmiernej proliferacji komórek naskórka i działa przeciwzapalnie. Fotochemioterapię stosuje się w leczeniu rozległych zmian łuszczycowych. 
• Terapia biologiczna – znajduje zastosowanie w łuszczycy o umiarkowanym i ciężkim przebiegu, w której standardowe metody z użyciem maksymalnych dawek leków nie przyniosły poprawy. Leki biologiczne wykazują dużą skuteczność, wydłużają okres remisji choroby i nie mają toksycznego wpływu na wątrobę i nerki. W Europie najczęściej stosowane są inhibitory czynnika martwicy nowotworu α (TNF-α). Są to przeciwciała monoklonalne infliximab i adalimumab  oraz tak zwane białko fuzyjne o nazwie etanercept. 
• Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus) – chociaż leki te nie są zarejestrowane do leczenia łuszczycy, stanowią dobrą alternatywę dla miejscowych glikokortykosteroidów, ponieważ można je dłużej stosować także na skórę twarzy, co ma szczególne znaczenie w przypadku dzieci. Zastosowane w łuszczycy za zgodą rodziców przynoszą bardzo dobre efekty lecznicze. Ich wadą jest przejściowe nasilanie świądu na początku terapii, które powinno minąć po kilku dniach. 

Dodatkową pomocą w leczeniu łuszczycy jest stosowanie preparatów z filtrami UV oraz nawilżanie skóry emolientami. 

Warto pamiętać o psychologicznych aspektach choroby i w razie potrzeby skorzystać z pomocy psychologa lub psychiatry. Zwłaszcza w łuszczycy o ciężkim przebiegu, rozległe zmiany chorobowe są postrzegane jako oszpecające.

Choroba obniża komfort życia, jest źródłem stresu i utrudnia dziecku nawiązywanie relacji z rówieśnikami. Może to mieć negatywny wpływ na rozwój emocjonalny i kształtowanie zachowań społecznych. Dbałość o zdrowie psychiczne dziecka jest niezwykle ważna, ponieważ stres jest bardzo częstą przyczyną zaostrzeń w łuszczycy. 

Łuszczyca u dzieci – dieta 

Dobrze zbilansowana, zdrowa dieta ma ogromne znaczenie przy łuszczycy. Sposób żywienia wpływa na nasilanie lub wyciszanie stanu zapalnego w organizmie, u podłoża którego leży przyczyna choroby.

Oprócz diety przeciwzapalnej ważna jest także kaloryczność diety, pomagająca utrzymać prawidłową masę ciała dziecka. Przebieg łuszczycy u otyłych dzieci jest cięższy niż u ich rówieśników z prawidłowym BMI. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej generuje produkcję cytokin prozapalnych, które sprzyjają rozwojowi choroby.

W diecie dzieci chorujących na łuszczycę: 

• ogranicz ilość mięsa (zwłaszcza czerwonego), podrobów i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, 
• unikaj ostrych przypraw, 
• zrezygnuj z przetworzonej żywności, 
• wprowadź dużą ilość warzyw i owoców,
• uwzględnij w jadłospisie produkty bogate w selen (brązowy ryż, płatki owsiane, pestki dyni), 
• wyklucz źródła glutenu z diety,
• zwiększ ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych (oleje roślinne i świeże ryby); możesz też rozważyć suplementację kwasów omega-3.

Przeczytaj również:
Łuszczyca w ciąży. Co stosować?