Wodobrzusze – przyczyny, diagnostyka, leczenie

Wodobrzusze – stopnie 

W jamie otrzewnej w warunkach fizjologicznych (prawidłowych) znajduje się około 150 ml wolnego płynu. W przypadku gdy jego objętość narasta, mówimy o  wodobrzuszu. W zależności od ilości nagromadzonego płynu wodobrzusze dzieli się na 3 stopnie: 

• stopień I – wodobrzusze łagodne – obecność nadmiernej objętości płynu nie jest możliwa do stwierdzenia w badaniu fizykalnym, stwierdza się ją natomiast w badaniach obrazowych, najczęściej w USG jamy brzusznej; 
• stopień II – wodobrzusze umiarkowane – objętość nagromadzonego płynu przekracza 500 ml, a na jego obecność mogą wskazywać przesłanki zaobserwowane w trakcie badania fizykalnego. Brzuch chorego w pozycji leżącej na plecach „rozlewa” się na boki – zjawisko to niekiedy jest określane jako „brzuch żabi”. Opukując jamę brzuszną w różnych pozycjach, lekarz może stwierdzić przemieszczanie się stłumienia odpowiadającego obecności wolnego płynu do najniżej położonych obszarów;
• stopień III – wodobrzusze zaawansowane – w tym przypadku brzuch chorego jest mocno „wydęty”, jego powłoki są napięte i twarde, skóra wydaje się bardzo rozciągnięta, a pod nią często widoczne są naczynia krwionośne. Wodobrzuszu tego stopnia mogą towarzyszyć obrzęki kończyn dolnych.

Mechanizmy powstawania wodobrzusza

Wodobrzusze, w zależności od swojej przyczyny, może rozwijać się w jednym lub kilku współwystępujących mechanizmach. Wyróżnia się cztery podstawowe mechanizmy: 

• wodobrzusze występujące w przebiegu nadciśnienia wrotnego – żyła wrotna to naczynie żylne, do którego spływa krew z naczyń żylnych wielu narządów jamy brzusznej – żołądka, trzustki, śledziony, jelita cienkiego i części jelita grubego. Żyła wrotna dociera do wątroby, gdzie ulega rozgałęzieniu wewnątrz jej miąższu na drobne naczynia. Rozgałęzienia powstałe w wątrobie łączą się w żyły wątrobowe, które doprowadzają krew do żyły główniej dolnej. Nadciśnienie wrotne powstaje, gdy na drodze przepływu krwi na jednym (lub kilku) z opisanych etapów (przedwątrobowo, wewnątrzwątrobowo lub zawątrobowo) wystąpi przeszkoda. Zwiększone ciśnienie w odcinkach układu „przed” przeszkodą prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego i jego objawów. Do przyczyn nadciśnienia wrotnego należą między innymi marskość wątroby, zakrzepica żylna, nowotwory wątroby czy choroby serca; 
• wodobrzusze występujące w przebiegu hipoalbuminemii – hipoalbuminemia to niedobór białek we krwi zwanych albuminami. Są one kluczowe w utrzymaniu ciśnienia onkotycznego krwi, a ich niedobór sprzyja powstawaniu obrzęków i przesięków w jamach surowiczych. Przyczyną hipoalbuminemii może być ich zmniejszone wytwarzanie, np. w chorobach wątroby lub zwiększona utrata, np. w chorobach nerek; 
• wodobrzusze występujące na skutek obecności zmian nowotworowych lub zapalnych w obrębie otrzewnej; 
• wodobrzusze występujące w wyniku utrudnienia drenażu chłonki (limfy) z narządów jamy brzusznej.   

Wodobrzusze – przyczyny

Wodobrzusze najczęściej jest spowodowane (w ponad 80% przypadków) marskością wątroby. Schorzenie to prowadzi do rozwoju wodobrzusza w kilku mechanizmach – występuje tu nadciśnienie wrotne w wyniku utrudnienia przepływu krwi przez marską wątrobę, upośledzone jest wątrobowe wytwarzanie albumin, a ponadto rozwijają się zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz dochodzi do zatrzymania (retencji) w organizmie wody i sodu.

Do rzadszych przyczyn wodobrzusza zaliczamy: 

• choroby nowotworowe – około 1/10 przypadków; pośród nich np. rak jajnika; 
• przewlekłą niewydolność serca; 
• choroby zakaźne obejmujące otrzewną, np. gruźlica, niektóre postacie chlamydiozy; 
• zakrzepicę żyły wrotnej lub żył wątrobowych; 
• choroby trzustki; 
• choroby nerek ze znaczną utratą białka; 
• choroby układu pokarmowego powodujące znaczną utratę białka; 
• niektóre choroby autoimmunologiczne; 
• niektóre choroby endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy; 
• inne choroby wątroby prowadzące do rozwoju nadciśnienia wrotnego; 
• inne. 

Objawy wodobrzusza

Podstawowym objawem wodobrzusza jest zwiększenie obwodu brzucha. Ponadto mogą występować: 

• nadmierna pełność w jamie brzusznej, 
• uczucie wzdęcia, 
• rzadko dolegliwości bólowe brzucha, 
• w zaawansowanych przypadkach (wodobrzusze III stopnia) może pojawić się duszność. 

Wodobrzusze – diagnostyka

W diagnostyce wodobrzusza stosuje się badania obrazowe – na początku zwykle USG jamy brzusznej, niekiedy wskazane jest poszerzenie diagnostyki o tomografię komputerową. W przypadku podejrzenia niewydolności serca wykonuje się badanie echokardiograficzne. 

W każdym przypadku rozpoznanego po raz pierwszy wodobrzusza zaleca się wykonanie diagnostycznego nakłucia otrzewnej i pobrania płynu do analizy.  

W badaniu tym ocenia się właściwości fizyczne płynu – m.in. jego przejrzystość i kolor. Płyn poddaje się analizie laboratoryjnej, oznaczając w nim stężenie białka, glukozy, amylazy, bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, stosunek stężenia albumin w płynie i w surowicy krwi oraz określa się typ i ilość obecnych w nim komórek. Wykonuje się również badanie mikrobiologiczne płynu w celu wykrycia ewentualnego zakażenia bakteryjnego. Niekiedy materiał bada się pod kątem występowania gruźlicy. 

Wyniki wszystkich powyższych badań oraz badań dodatkowych (ukierunkowanych na podejrzewaną przyczynę) pozwalają w większości przypadków na zidentyfikowanie przyczyny wodobrzusza. 

Wodobrzusze – leczenie

Leczenie powinno skupiać się na przyczynie wywołującej wodobrzusze – chorobie podstawowej. 

W minimalizowaniu samego wodobrzusza stosuje się farmakoterapię moczopędną, wyrównuje się zaburzenia wodno-elektrolitowe i niekiedy uzupełnia się głęboki niedobór albumin. 

W przypadku wodobrzusza III stopnia jako leczenie doraźne, które przynosi ulgę choremu, stosuje się paracentezę terapeutyczną, czyli terapeutyczne nakłucie otrzewnej z usunięciem części nagromadzonego płynu. Wykorzystuje się je również w przypadku wodobrzusza nieodpowiadającego na leczenie moczopędne.

Przeczytaj również:
Czym grożą zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej?