Zatwardzenie u dziecka. Co zastosować?

Jak rozpoznać zaparcie u dziecka? 

Częstotliwość wypróżnień u dzieci zmienia się wraz z ich wiekiem. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią mogą oddawać stolec po każdym posiłku lub nie wypróżniać się nawet kilka dni, co również uznaje się na normę. Po rozszerzeniu diety o pokarmy stałe dziecko oddaje zwykle jeden lub dwa bardziej uformowane stolce. Starsze dzieci mogą wypróżniać się codziennie lub rzadziej, np. raz na dwa dni. Jeśli nie towarzyszą temu żadne niepokojące objawy, a konsystencja stolca jest w normie, taki stan nie powinien budzić niepokoju.

Ponieważ prawidłowa częstotliwość defekacji jest różna dla określonego wieku, ogólna definicja zaparcia nie pozwala na właściwą diagnozę. Dlatego też, aby ułatwić rozpoznanie zaparcia u najmłodszych, opracowano specjalną klasyfikację nazywaną kryteriami rzymskimi.

Zatwardzenie u dzieci diagnozuje się, gdy przynajmniej dwa z poniższych objawów utrzymują się minimum 2 tygodnie: 

• 2 lub mniej wypróżnień na tydzień, 
• znaczna objętość zalegających mas kałowych, 
• bolesne, wymagające wysiłku oddawanie stolca o zwartej konsystencji, 
• duże rozmiary stolca, 
• wstrzymywanie stolca – dziecko przyjmuje taką pozycję ciała, aby zatrzymać wypróżnianie, 
• u dzieci powyżej 4 lat co najmniej jeden epizod popuszczania stolca na tydzień (przejawiający się brudzeniem bielizny). 

Na przewlekłe zaparcia cierpi około 10% dzieci, najczęściej w wieku 2-4 lat, które wciąż uczą się kontrolować rytm wypróżnień.  

Zatwardzenie u dziecka – jakie są przyczyny? 

• Aspekty psychologiczne – nieprzyjemne doświadczenia związane z incydentem bolesnego wypróżnienia lub sytuacje stresowe dla dziecka (np. nowa szkoła, przeprowadzka, presja i kary podczas prób odpieluchowania) mogą spowodować tzw. zaparcia retencyjne. Są one wynikiem celowego wstrzymywania wypróżnienia przez dziecko, co prowadzi do zalegania sporej objętości mas kałowych o coraz twardszej konsystencji w jelicie grubym. Dziecko obawiając się oddania stolca, usiłuje zatrzymać proces defekacji, przyjmując charakterystyczną pozycję ciała – obkurczenie pośladków, wyprost nóg i stawanie na palcach. 
• Nieprawidłowa dieta – zwłaszcza zbyt mała ilość błonnika pokarmowego oraz przyjmowanych płynów przy jednoczesnym dużym spożyciu produktów zapierających (np. słodkie wyroby mączne, biały ryż, ziemniaki, banany, czekolada i słodycze). 
• Alergia pokarmowa – mechanizm działania alergenów w rozwoju przewlekłych zaparć nie jest jeszcze dokładnie opisany, ale w badaniach zaobserwowano, że w grupie dzieci cierpiących na zatwardzenia stwierdza się wyższy udział alergików niż dzieci z populacji ogólnej. Prawdopodobnie reakcja alergiczna może wydłużać czas pasażu jelitowego, powodować stan zapalny w obrębie jelit i uszkodzenia śluzówki. Do tej pory najlepiej przebadano dzieci z alergią na mleko krowie, u których stwierdzano przewlekłe zaparcia. Po eliminacji mleka z ich diety zaparcia mijały samoistnie. Po ponownym wprowadzeniu tego alergenu problem zatwardzeń znów się nasilał. Ponadto u wszystkich niemowląt zbyt wczesne rozszerzenie diety o mleko krowie (przed ukończeniem 1. roku życia) także może skutkować wystąpieniem zaparć. 
• Dyschezja niemowlęca – to zaburzenie czynnościowe w oddawaniu stolca, które pojawia się u niemowląt przed ukończeniem 9. miesiąca życia. Dotyczy więc najmłodszych dzieci z niedojrzałym funkcjonalnie układem pokarmowym. U malucha na chwilę przed oddaniem stolca można zauważyć zaczerwienienie twarzy, wyraźny wysiłek i wyprężanie ciała. Charakterystyczny jest nagły płacz lub krzyk. Zwykle po kilku minutach dochodzi do wypróżnienia. Warto podkreślić, że w dyschezji zarówno stolec, jak i sama częstotliwość defekacji są prawidłowe. Choć zaburzenie to budzi niemałe obawy wśród rodziców, jest niegroźne i nie ma konieczności jego leczenia, ponieważ z czasem ustępuje samoistnie. Jego przyczyną jest niewłaściwa koordynacja pracy mięśni brzucha i miednicy u niemowląt. Z czasem dziecko samo nauczy się, jak prawidłowo oddawać stolec. 
• Choroby – dużo rzadziej przyczyną przewlekłych zaparć są poważniejsze schorzenia, takie jak niedoczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy, mukowiscydoza, amyloidoza czy choroba Hirschsprunga.  
• Wady anatomiczne – bardzo rzadko jako powód zaparć stwierdza się nieprawidłowości w budowie dolnego odcinka układu pokarmowego, np.  atrezja odbytu, przetoki. 
• Działanie niepożądane po zażyciu leków – zaparcia mogą być również skutkiem ubocznym niektórych leków (przeciwpadaczkowe, moczopędne, przeciwdepresyjne, przeciwcholinergiczne, opioidy).  

Objawy zatwardzenia u dzieci

Dziecko, które cierpi z powodu zatwardzenia, może dodatkowo odczuwać: 

• ból brzucha, 
• brak apetytu, 
• wzdęcia, 
• spadek nastroju, 
• uczucie parcia na stolec. 

Gdy uda się oddać stolec, mogą pojawić się bolesne otarcia śluzówki (można zauważyć świeżą krew na papierze toaletowym) i uczucie niepełnego wypróżnienia. 

Jak pomóc dziecku przy zaparciu? Sposoby na zaparcie u dzieci

Przewlekłych zaparć nie wolno bagatelizować, ponieważ: 

• im dłużej trwają, tym mniej efektywne jest leczenie, 
• przedłużające się zaleganie mas kałowych powoduje zmniejszenie napięcia mięśni w obrębie odbytnicy, co upośledza czucie wypełnienia odbytnicy, 
• przewlekłe zaparcia czynnościowe u dzieci negatywnie wpływają na ich rozwój psychofizyczny, 
• dowiedziono, że nieleczone chroniczne zaparcia mogą przyczynić się do rozwoju nietrzymania moczu i zespołu jelita drażliwego w dorosłości.

Do postępowania niefarmakologicznego, które jest pomocne w leczeniu zaparć u dzieci, należą: 

• dieta bogatoresztkowa – czyli o wysokim udziale błonnika pokarmowego. Najlepszym źródłem błonnika są m.in. pieczywo razowe, gruboziarniste kasze, brązowy ryż, otręby, warzywa, owoce świeże i suszone, siemię lniane, błonnik witalny, orzechy, płatki owsiane i nasiona roślin strączkowych. Włókno pokarmowe upłynnia i rozluźnia masy kałowe, wspomagając tym samym leczenie zatwardzenia. Odpowiednia ilość błonnika to 0,5 g na kilogram masy ciała dziecka, jednak nie więcej niż 35 g dziennie. Dieta powinna uwzględniać pięć posiłków na dobę spożywanych o stałych porach. 
• odpowiednia ilość płynów – niedostateczne nawodnienie organizmu przyczynia się do problemów z wypróżnianiem. Należy dopilnować, aby dziecko wypijało ilość wody odpowiednią do jego wieku i masy ciała. Według zaktualizowanych norm żywienia średnie zapotrzebowanie obejmujące wodę zawartą w napojach i żywności wynosi: 
  • dla rocznego dziecka – 1000 ml,  
  • dla maluchów do 3 lat – 1250 ml,  
  • w przedziale wiekowym 4-9 lat – 1600-1750 ml, 
  • dla dziewcząt w wieku 10-15 lat – 1900-1950 ml, 
  • dla chłopców w wieku 10-15 lat – 2100-2350 ml, 
  • dla młodzieży zapotrzebowanie na płyny nie różni się od tego występującego u osób dorosłych i wynosi dla chłopców 2500 ml, a dla dziewcząt 2000 ml. 
• aktywność fizyczna – ruch pobudza perystaltykę jelit, ułatwiając przesuwanie mas kałowych. Warto mobilizować dzieci do codziennej aktywnej zabawy na świeżym powietrzu. Niemowlętom można wykonywać delikatne masaże brzuszka. 
• trening wypróżnień – polega na zachęcaniu dziecka do korzystania z toalety codziennie o tej samej porze, np. po posiłkach. Należy wówczas poświęcić 10-15 minut na spokojną próbę wypróżnienia. Takie postępowanie ma na celu wzmocnienie odruchów biorących udział w procesie defekacji. 
• terapia behawioralna (inaczej trening biofeedback) – jeśli przyczyną zatwardzeń jest nieprawidłowa koordynacja pracy mięśni podczas próby defekacji, możliwe jest nauczenie dziecka ich właściwej kontroli (jednoczesny skurcz mięśni brzucha i rozluźnienie zwieracza odbytu). Ćwiczenia wykonywane są po badaniu manometrycznym pod nadzorem lekarza, który ocenia możliwość podjęcia terapii na podstawie zdolności rozumienia i wykonywania poleceń oraz chęci współpracy. Zwykle do treningu biofeedback kwalifikowane się dzieci powyżej 5. roku życia. 
• wsparcie psychologiczne – dziecko borykające się z tą przykrą dolegliwością potrzebuje wiele ciepła, cierpliwości i zrozumienia ze strony najbliższych. W niektórych przypadkach można rozważyć pomoc psychologa lub psychiatry. 

Co można podać dziecku na zatwardzenie?

Samo postępowanie niefarmakologiczne stanowi dobre uzupełnienie terapii, jednak aby skutecznie pozbyć się problemu, konieczne jest wdrożenie leków. Farmakologiczne leczenie przewlekłych zaparć można podzielić na trzy etapy: 

• odblokowanie jelit – w pierwszej kolejności stosuje się leki pomagające oczyścić odbytnicę z zalegających mas kałowych: 
  • makrogole (glikol polietylenowy – PEG) – są to leki doustne pierwszego rzutu. Poprzez działanie osmotyczne upłynniają masy kałowe i pobudzają perystaltykę jelit, ułatwiając wypróżnienie. Ponieważ nie wchłaniają się z układu pokarmowego ani nie podlegają fermentacji w jelicie, są bezpieczne nawet przy długotrwałym stosowaniu i nie wykazują skutków ubocznych. Można podawać je dzieciom od 6. miesiąca życia. Zwykle mają postać proszku do rozpuszczenia w dowolnym płynie. 
  • laktulozę – jej działanie również opiera się na mechanizmie osmotycznym. W jelicie ulega fermentacji z wydzieleniem dwutlenku węgla, dlatego możliwym działaniem niepożądanym są wzdęcia. Jej zaletą jest możliwość długotrwałego stosowania i pozytywny wpływ na mikrobiom przewodu pokarmowego. Laktuloza jest dostępna w aptekach w postaci syropów i roztworów doustnych. Efekty jej działania obserwuje się po 24-48 godzinach. Przeciwwskazaniem do stosowania laktulozy jest nietolerancja laktozy. 
  • płynna parafina – powleka śluzówkę jelita i upłynnia masy kałowe, ułatwiając oddanie stolca. Nie podlega wchłanianiu ani trawieniu i jest wydalana w niezmienionej postaci. Nie należy jednak stosować jej długotrwale, gdyż grozi to zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej i nawrotem dolegliwości. 
  • czopki glicerynowe – powinny być stosowane tylko doraźnie. Pod wpływem ciepła rozpuszczają się do płynnej gliceryny, która natłuszcza i nawilża końcowy odcinek jelita grubego, a także pobudza ruchy perystaltyczne. Czopki produkowane dla dzieci mają mniejszą gramaturę niż te dedykowane dorosłym. Przed aplikacją czopka należy dokładnie umyć ręce lub użyć jednorazowych rękawiczek. Dobrze jest także posmarować okolice odbytu wazeliną. Wypróżnienie powinno nastąpić po 15-60 minutach. 
  • krople doustne z pikosiarczanem sodu – można je stosować wyłącznie doraźnie u dzieci powyżej 4. roku życia. To środek o działaniu drażniącym, który pobudza perystaltykę jelit i zwiększa zawartość wody i elektrolitów w świetle jelita. 
  • wlewki doodbytnicze (z parafiny, soli fizjologicznej lub hipertonicznego roztworu fosforanów) – to bardzo skuteczne środki osmotycznie czynne upłynniające masy kałowe i pobudzające odruch defekacyjny. Efekty pojawiają się już po kilku minutach od podania. Takie oczyszczanie jelita grubego można stosować tylko w wyjątkowych sytuacjach w celu odblokowania jelita u dzieci powyżej 3. roku życia.
    W skrajnych przypadkach konieczne może okazać się wstępne manualne usuwanie odbytnicy wykonywane przez lekarza. 
• leczenie podtrzymujące – zażywane długotrwale leki mają za zadanie utrzymać prawidłowy rytm i konsystencję wypróżnień. W tym celu stosuje się najczęściej makrogole i laktulozę. Terapię z ich użyciem kontynuuje się przez kilka miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet kilka lat, ponieważ zbyt szybkie zakończenie leczenia może spowodować nawrót problemu.  

U dzieci raczej unika się stosowania środków przeczyszczających o działaniu drażniącym błonę śluzową jelit, takich jak olej rycynowy, liść senesu czy bisakodyl. 

• odstawienie leków – to ostatni, ale równie ważny etap leczenia. Polega na stopniowej redukcji dawek leków przeczyszczających po minimum 2 miesiącach bez epizodu zaparcia. 

Zatwardzenie u dziecka – kiedy iść do lekarza? 

Powyższe preparaty na zaparcia są dostępne w aptece bez recepty. Gdy mimo ich stosowania nie następuje poprawa, a dziecko nie wypróżnia się przez kilka dni z rzędu, powinniśmy zgłosić się do lekarza, który po zebraniu wywiadu i badaniu, zaleci odpowiednie dawkowanie lub przepisze leki na receptę.

Niezwłocznej konsultacji lekarskiej wymagają szczególnie towarzyszące zaparciom: 

• gorączka, 
• bóle brzucha, 
• wymioty, 
• silne wzdęcia, 
• spadek masy ciała, 
• anemia, 
• ogólne osłabienie, 
• wypadanie odbytnicy, 
• hemoroidy, 
• krew w stolcu.