Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część druga

Dożylne lub domięśniowe podanie opioidów

Opioidy wykorzystywane są w położnictwie już od ponad 100 lat. Na początku XX wieku korzystano z mieszaniny morfiny oraz skopolaminy, jednak ze względu na liczne działania niepożądane takie jak: splątanie, pobudzenie, zaburzenia pamięci u rodzącej, a także występowanie depresji oddechowej u noworodka wycofano ten środek z użycia w położnictwie. W wyniku dalszych badań nad stosowaniem opioidów w łagodzeniu bólu porodowego odkryto petydynę, która jest stosowana w położnictwie od 1950 roku. Petydyna jest substancją narkotyczną, pochodną morfiny. Działa przeciwbólowo i rozkurczowo, może być podana dożylnie lub domięśniowo.

Stosowanie petydyny wiąże się z występowaniem skutków ubocznych, do których należą:

• spowolnienie akcji porodowej,
• mdłości,
• wymioty,
• zawroty głowy,
• zaburzenia orientacji,
• zaburzenia równowagi,
• senność.

Ponadto petydyna przechodzi przez barierę łożyskową, a więc przenika do krwiobiegu dziecka. Noworodki po porodzie mogą wykazywać: senność, zmniejszoną reakcję na bodźce oraz słabsze napięcie mięśniowe, które razem z trudnościami w oddychaniu oraz osłabionym odruchem ssania może prowadzić do problemów laktacyjnych. 

Dodatkowo według badań statystycznych noworodki matek, u których zastosowano petydynę, częściej otrzymują niższą punktację w skali Apgar w porównaniu do całej populacji. Stan noworodka może predysponować do podania antidotum na petydynę, aby zapobiec niekorzystnym konsekwencjom.

Według danych statystycznych najwięcej opioidów podawanych okołoporodowo stosuje się w Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii. Mimo tego, że na rynku pojawiły się nowsze leki, do których należą: fentanyl, alfentanyl i remifentanyl, w położnictwie nadal dominuje petydyna. Wynika to najprawdopodobniej z wieloletniego stosowania tego leku na salach porodowych, a więc z dobrej znajomości działania tego środka na rodzącą i przebieg porodu. 

Droga podawania opioidów ma ogromne znaczenie. 

Podanie domięśniowe ciężko jest kontrolować ze względu na czas potrzebny na osiągnięcie działania analgetycznego leku. 

Największe stężenie leku we krwi występuje po około 2-3 godzinach od momentu podania. Tymczasem moment urodzenia dziecka w przypadku porodu drogami natury jest bardzo trudny do określenia, przez co podanie leku drogą domięśniową może doprowadzić do sytuacji, w której szczyt działania petydyny przypadnie na czas urodzenia dziecka. Może się to wiązać się z wystąpieniem depresji oddechowej u noworodka, czyli zaburzeniami oddychania. U matki petydyna eliminowana jest z organizmu znacznie szybciej niż u noworodka.

Coraz popularniejszym lekiem na salach porodowych jest remifentanyl – opioid, który działa bardzo krótko. Podawany jest dożylnie, najczęściej we wlewie ciągłym. Działanie analgetyczne pojawia się już po 30 sekundach od podłączenia leku, a jego szczyt osiągany jest po 2 minutach. Działanie leku ustępuje już po 5-10 minutach od jego odstawienia. Dzięki temu wpływ na noworodka jest znacznie mniejszy niż przy zastosowaniu petydyny. Stosowanie remifentanylu w analgezji porodu wymaga ciągłego monitorowania i obecności anestezjologa.

Analgezja miejscowa

Blokada nerwów sromowych jest jedną z metod łagodzenie bólu porodowego, szczególnie podczas drugiego okresu porodu. Opiera się ona na zablokowaniu obszaru unerwienia dolnej części pochwy i krocza, zaopatrywanego przez nerwy w odcinku krzyżowym kręgosłupa, poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego w okolicę nerwu sromowego. Dzięki zastosowaniu blokady możliwe jest złagodzenie dolegliwości bólowych w okolicach krocza rodzącej, które w drugim okresie porodu są uciążliwe. Ból jest spowodowany przez obniżającą się główkę dziecka, która uciska i rozciąga tkanki miękkie kanału rodnego. 

Blokada nerwu sromowego nie wpływa jednak na dolegliwości związane ze skurczami mięśnia macicy, stanowiące główną przyczynę dolegliwości rodzącej.

Blokada jest pomocna w przypadku:

• konieczności nacięcia krocza podczas porodu oraz późniejszego szycia,
• porodu kleszczowego,
• porodu z wykorzystaniem próżniociągu.

Blokadę nerwu sromowego można wykonać na dwa sposoby – drogą pochwową lub przez krocze. Nakłucie drogą pochwową odbywa się w okolicy kolca kulszowego miednicy, ponieważ znajduje się tam nerw sromowy. Nakłuwa się okolice obu kolców kulszowych, aby podany środek znieczulający, w ilości 10 ml na każdą stronę, zablokował przewodnictwo nerwowe, znosząc tym samym odczuwanie dolegliwości z okolic krocza. Blokadę nerwu sromowego przez krocze, a nie drogą pochwową wykonuje się, gdy główka dziecka jest zbyt zaawansowana w kanale rodnym, co uniemożliwia wykonanie zabiegu przez pochwę. 

Efekt analgezji utrzymuje się przez ok. godzinę, po czym ustępuje i czucie w okolicy krocza powraca. Podany środek znieczulający przenika do krwi matki i przechodzi przez barierę łożyskową, co może wpłynąć na noworodka i przysporzyć mu początkowo trudności podczas karmienia piersią.

Uszkodzenie nerwu sromowego podczas wykonywania blokady może przyczynić się do nietrzymania moczu, ponieważ nerw ten jest odpowiedzialny za prawidłowe funkcjonowanie pęcherza.

Blokada nerwu sromowego nie jest tak skuteczna w łagodzeniu bólu porodowego jak inne farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego ze względu na brak działania na dolegliwości związane z czynnością skurczową mięśnia macicy, które stanowią największą bolączkę rodzących. Jednak w znaczny sposób poprawia komfort kobiety w przypadku strachu przed ewentualnym nacięciem i szyciem krocza, gdy inne metody łagodzenia bólu nie mogą być zastosowane. 

Poznaj inne farmakologiczne:

• Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część pierwsza,
• Jakie są farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego? Część trzecia,

i niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego:

• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część pierwsza,
• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część druga,
• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego – część trzecia.

Źródła:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej,
• Bręborowicz G., Położnictwo i ginekologia, Tom 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017,
• Kubicka-Kraszyńska U., Otffinowska A., Pietrusiewicz J. O bólu porodowym
  i metodach jego łagodzenia. Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2006.
• Bręborowicz G. Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010,
• Chutkowski R., Wódarski B., Malec-Milewska M., Metody i organizacja analgezji porodu – doświadczenia własne. Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Ból 2015,
  Tom 16, Nr 2, 7-15,
• Bręborowicz G. Operacja położnicze, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2007,
• Solek-Pastuszka J, Zagrodnik-Ulan E, Bohatyrewicz R, Celewicz Z., Remifentanil for labour pain relief. Anaesthesiol Intensive Ther 2015, 47, 82–86,
• Kowalski G. Analgezja regionalna. Pachwina, krocze. Anestezjologia i Ratownictwo 2011, 5, 87-92.