Zaparcia u niemowląt – jak pomóc dziecku?

Zaparcia u niemowląt – jak rozpoznać? 

Zaparcia u dzieci to częsty problem będący przyczyną aż 3% wszystkich porad w gabinetach pediatrycznych. Zgodnie z definicją zaparcie to wymagające wysiłku oddawanie twardego, zbitego stolca w większych odstępach czasowych niż średnia dla danego wieku. W odniesieniu do starszych dzieci i dorosłych zaparcia klasyfikuje się jako utrzymujący się przynajmniej dwa tygodnie stan, w którym odstępy między wypróżnieniami są dłuższe niż 3 dni. Częstotliwość oddawania stolca u najmniejszych dzieci zmienia się dynamicznie wraz z ich rozwojem, dlatego u niemowląt taka klasyfikacja nie znajduje zastosowania.  

Niemowlęta karmione piersią mogą brudzić pieluszkę nawet po każdym karmieniu, kilka razy dziennie lub nie oddawać stolca kilka lub kilkanaście dni. Mimo tak szerokiej normy w częstotliwości defekacji w ich przypadku bardzo rzadko dochodzi do zaparć (1,1%), a konsystencja stolców jest zazwyczaj płynna. Niemowlęta otrzymujące mleko modyfikowane oddają zazwyczaj 2-3 stolce dziennie w bardziej uformowanej, zwartej postaci. Średnio 9,2% z nich cierpi z powodu zaparć. Starsze dzieci, po rozszerzeniu diety o pokarmy stałe, wypróżniają się najczęściej 1 lub 2 razy dziennie. Zaparcia mogą pojawić się zwłaszcza w okresie przechodzenia z karmienia naturalnego na sztuczne lub podczas rozszerzania diety.  

Aby ułatwić postawienie właściwej diagnozy u najmniejszych dzieci, opracowano nową klasyfikację – tzw. IV kryteria rzymskie, według których, aby rozpoznać zaparcie, muszą być spełnione przynajmniej dwa z poniższych kryteriów, trwające przez miesiąc: 

• liczba wypróżnień na tydzień: 2 lub mniej, 
• retencja stolca, 
• znaczna ilość zalegających mas kałowych, 
• wypróżnienia wymagające wysiłku, bolesne i/lub z twardym stolcem lub o dużej średnicy. 

Zaparciom może towarzyszyć obniżone łaknienie, wzdęcia, bóle brzucha i niepokój. W czasie wypróżnienia wyraźnie widać wysiłek przy parciu powodujący duży dyskomfort, a nawet ból. Czasami po oddaniu twardego stolca można zauważyć obecność świeżej krwi, będącej wynikiem otarcia śluzówki. 

Zaparcia u niemowląt – przyczyny 

Zdecydowana większość występujących zaparć ma charakter czynnościowy (90-95%). Oznacza to, że nie są wynikiem żadnej choroby, ale pod wpływem różnych czynników dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Zaparcia powiązane z chorobami stanowią na szczęście mały odsetek wszystkich przypadków. Do możliwych przyczyn wystąpienia zaparć zaliczają się: 

• Dyschezja niemowlęca – to czynnościowe zaburzenie defekacji, pojawiające się u dzieci przed 9 miesiącem życia. Bezpośrednio przed oddaniem stolca u dziecka obserwuje się krzyk, płacz, wyraźny wysiłek i zaczerwienienie twarzy. Po około 10 minutach przykre objawy mijają i następuje wydalenie miękkiego stolca. Niemowlę zwykle wypróżnia się w ten sposób nawet kilka razy na dobę, a poza tymi epizodami nie występują inne zaburzenia zdrowotne. Powodem dyschezji jest niewłaściwa praca mięśni brzucha i miednicy podczas defekacji. Z czasem dziecko uczy się prawidłowej koordynacji mięśniowej, dlatego leczenie nie jest potrzebne. 
• Zaparcia retencyjne – czyli wywołane wstrzymywaniem oddania stolca, przez co w jelicie grubym gromadzi się coraz większa objętość mas kałowych o zbitej konsystencji. Najczęściej do zaparć retencyjnych dochodzi po incydencie związanym z bolesnym wypróżnieniem i w sytuacjach stresowych dla dziecka. Problem ten dotyczy głównie starszych niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Wypróżnienie może poprzedzać przyjęcie charakterystycznej postawy, przez co dziecko usiłuje zatrzymać proces defekacji (obkurczanie mięśni pośladkowych, prostowanie nóg i stawanie na palcach). 
• Błędy dietetyczne – szczególnie zbyt mała podaż płynów i błonnika, przy jednoczesnym spożywaniu pokarmów o działaniu zapierającym. Zbyt wczesne wprowadzenie do diety dziecka mleka krowiego także może spowodować zaparcia (przed ukończeniem roku). 
• Skutek uboczny leków – zaparcia wywołane stosowaniem leków rzadko dotyczą niemowląt, jednak warto mieć to na uwadze. Wśród leków powodujących zaparcia można wymienić środki przeciwdepresyjne, moczopędne, przeciwcholinergiczne, opioidy i leki stosowane w padaczce. 
• Choroby – w nielicznych przypadkach powodem zaparć mogą być poważne schorzenia, takie jak choroba Hirschsprunga. Jej pierwszym objawem jest opóźnione oddanie smółki. U chorych występuje wrodzony brak śródściennych zwojów nerwowych w końcowym odcinku jelita grubego, czego skutkiem jest utrudnione przesuwanie mas kałowych, a nawet częściowa niedrożność jelita. Dodatkowo stwierdza się permanentne napięcie mięśni zwieracza wewnętrznego odbytu. Wśród objawów dominują zaparcia, ale w przebiegu choroby odnotowuje się także biegunki, spadek masy ciała, zwiększony obwód brzucha i opóźnienie rozwoju fizycznego. To poważna choroba, która może doprowadzić do niedrożności i zapalenia jelita, co w skrajnych wypadkach kończy się śmiercią pacjenta. Podstawą leczenia jest operacyjne usunięcie nieprawidłowego odcinka jelita. Inne choroby, które przebiegają z zaparciami, to m.in. wady anatomiczne odbytu, przetoki, mukowiscydoza, alergie pokarmowe, amyloidoza oraz niedoczynność tarczycy i nadnerczy. 

Sposoby na zaparcia u niemowląt 

Sposób leczenia zaparć w dużej mierze zależy od wieku niemowlęcia, urozmaicenia jego diety oraz rozwoju fizycznego. Najlepsze efekty uzyskuje się, łącząc zastosowanie leków, odpowiedniej diety oraz – gdy to konieczne – objęcie dziecka specjalistyczną opieką psychologiczną. Szybkie podjęcie działań ma duże znaczenie, ponieważ im dłużej dziecko cierpi na zaparcia, tym bardziej narażone jest na przewlekłe zaparcia retencyjne wywołane traumatycznymi, bolesnymi wypróżnieniami. Ponadto przedłużający się stan chorobowy może doprowadzić do zmniejszonego czucia stopnia wypełnienia odbytnicy. 

Na zaparcia u niemowląt można zastosować: 

Środki osmotycznie czynne

To bezpieczne leki, które mogą być długotrwale stosowane nawet u najmniejszych dzieci. Ich działanie opiera się na mechanizmie osmotycznym, dzięki czemu zwiększają ilość wody w świetle jelita. Prowadzi to do wzrostu objętości  mas kałowych i pobudza perystaltykę, czego efektem jest wypróżnienie. Do tej grupy leków zalicza się: 

• laktuloza – dostępna bez recepty w postaci syropów i roztworów doustnych. Może być stosowana w każdym wieku, także u niemowląt (najlepiej po konsultacji z lekarzem). Ponieważ ulega fermentacji z wydzieleniem dwutlenku węgla, może powodować przejściowe wzdęcia. Efekty jej działania widoczne są zwykle po 24-48 godzinach od podania doustnego. 
• makrogole – to leki pierwszego rzutu, ze względu na ich skuteczność i wysokie bezpieczeństwo przewlekłego stosowania. Te długołańcuchowe związki o wysokiej masie cząsteczkowej nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego i działają tylko w obrębie jelita. Nie są również metabolizowane przez mikroflorę jelitową, dzięki czemu nie powodują wzdęć i są wydalane w niezmienionym stanie. Można je podawać dzieciom od 6 miesiąca życia. Makrogole dostępne są najczęściej w formie proszku do samodzielnego sporządzenia roztworu doustnego. Ich dużą zaletą jest możliwość rozpuszczenia w dowolnego rodzaju płynie, np. w mleku czy ulubionym soku dziecka. 

Czopki glicerynowe  

Ich użycie jest zasadne, jeśli od oddania ostatniego stolca minęło więcej niż 3 dni. Po aplikacji pod wpływem ciepła uwalniają płynną glicerynę, która pobudza perystaltykę oraz działa nawilżająco i natłuszczająco. Ułatwia to pasaż mas kałowych w końcowym odcinku jelita grubego. Do wypróżnienia powinno dojść po 1-2 godzinach. Jeśli mimo zastosowania czopków oddanie stolca nie nastąpi w ciągu kolejnych dwóch dni, należy zgłosić się do lekarza, który może zlecić wykonanie lewatywy w warunkach szpitalnych. W przypadku gdy dziecko nie ukończyło jeszcze pierwszego roku życia, czopki glicerynowe można zastosować po wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Należy pamiętać, że czopki przeznaczone dla dzieci produkowane są w odpowiednio mniejszej gramaturze, więc nie można skorzystać z wersji produktu dla dorosłych. Proces aplikacji ułatwia posmarowanie okolic odbytu wazeliną. 

Podaż płynów 

Ilość wypijanych przez dziecko płynów ma kluczowe znaczenie w przebiegu zaparć. Niemowlęta karmione wyłącznie mlekiem matki w pierwszych miesiącach życia nie potrzebują dodatkowego nawadniania. U dzieci karmionych sztucznie zaleca się podawanie wody, zwłaszcza w warunkach podwyższonej temperatury otoczenia. Dla dzieci ważących do 10 kg zalecana ilość wody to 100 ml na każdy kilogram masy ciała. Należy zatem dopilnować, aby maluch powyżej 6 miesiąca życia przyjmował około 800-1000 ml niesłodzonych płynów. Najlepsza dla dzieci jest niskozmineralizowana woda źródlana, a także herbatki owocowe, naturalne soki owocowo-warzywne oraz zupy. 

Odpowiednia dieta 

Wdrożenie takiego postępowania możliwe jest u dzieci, których dieta została już rozszerzona o pokarmy stałe. W zaparciach zaleca się stosowanie diety bogatoresztkowej, czyli z wysoką zawartością błonnika pokarmowego. Poza wieloma korzyściami płynącymi ze spożywania błonnika ma on zdolność wiązania wody, dzięki czemu upłynnia stolec i pobudza motorykę jelit. Jego działanie jest więc uzależnione od prawidłowego nawodnienia organizmu. Źródłem błonnika w diecie są przede wszystkim warzywa, owoce, gruboziarniste kasze, warzywa strączkowe i pełnoziarniste wyroby mączne.  

Pokarmy pomagające w zaparciach, które mogą być podane nawet najmłodszym dzieciom, to m.in. suszona śliwka, czerwone buraki, jabłko, gruszka, suszone morele, płatki owsiane, surowa marchew, kasza gryczana.  

Należy unikać źródeł garbników w diecie: kakao, czekolady, mocnej herbaty.  

Działanie zapierające wykazują także: biały ryż, ziemniaki, banany, gotowana marchew, słodycze i produkty z białej mąki. 

Trening defekacji  

Dotyczy starszych dzieci, które uczą się korzystania z nocnika. Polega na regularnym zachęcaniu dziecka do skorzystania z toalety, stwarzając jednocześnie przyjazną atmosferę i odpowiednie warunki. Takie działanie ma na celu pokazanie dziecku, że codzienne oddawanie stolca może być zwykłą czynnością, która nie musi wiązać się z bólem i dyskomfortem. 

Masaże i aktywność fizyczna 

Stymulacja perystaltyki jelit poprzez ruch lub delikatny ucisk powłok brzusznych także przynosi ulgę w zaparciach. Najmłodszym dzieciom można wykonywać kilka razy dziennie masaże brzuszka, które pomogą również na wzdęcia i kolki. Starsze dzieci, które opanowały już umiejętność raczkowania czy chodzenia, warto zachęcać do ruchu poprzez zabawy aktywujące różne grupy mięśniowe. 

Probiotyki i prebiotyki 

Badania wykazały, że podawanie niemowlętom cierpiącym na przewlekłe zaparcia żywych kultur bakterii z rodzaju Lactobacillus reuteri powodowało zwiększenie częstotliwości oddawania stolca. Wdrożenie do diety niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym prebiotyków (węglowodany będące pożywką dla mikroflory jelitowej) zapobiega zaparciom lub łagodzi ich przebieg. 

Zaparcia u niemowląt – kiedy zgłosić się do lekarza? 

Jeśli pomimo zmiany diety i zastosowania środków osmotycznie czynnych rytm wypróżnień nie ulega poprawie, należy zgłosić się do lekarza. Objawami, które bezwzględnie powinny skłonić rodziców do szybkiej konsultacji pediatrycznej, są: 

• wymioty, gorączka i bóle brzucha, 
• krew w stolcu, 
• znacznie powiększony obwód brzucha, 
• spadek masy ciała,  
• anemia, 
• szczelina odbytu (pęknięcie błony śluzowej w kanale odbytu), 
• hemoroidy, 
• wypadanie odbytnicy (przemieszczenie ściany jelita grubego poza kanał odbytu), 
• u noworodków: opóźnione oddanie smółki. 

Leczenie zaparć u dzieci to wielokierunkowe działania obejmujące zastosowanie leków, modyfikację diety i stylu życia oraz dbałość o sferę psychiczną dziecka. Uregulowanie rytmu wypróżnień bywa niekiedy czasochłonne. Jeśli domowe sposoby nie przyniosą poprawy, konieczna może okazać się interwencja pediatry, gastroenterologa, dietetyka, a nawet psychologa.