Jak leczyć migrenę?

Migrena – przyczyny

Migrena powstaje samoistnie. Może być prowokowana przez różne czynniki, m.in.:

• spożywanie niektórych produktów – alkoholu, czekolady, nabiału, ostrych przypraw, produktów o dużej zawartości tłuszczu;
• długotrwały okres głodu (głodówka, post);
• zmiany hormonalne, np. podczas miesiączki;
• przyjmowanie niektórych leków – leki hormonalne, histamina, nitrogliceryna;
• stres;
• zmęczenie;
• wysiłek fizyczny;
• brak snu;
• zmiany pogody, ciśnienia, 
• zmiana miejsca pobytu;
• ostre, migające światła;
• zapachy.

Napad migreny – przebieg

Napad migreny można podzielić na kilka faz, które następują po sobie: 

• faza prodromalna,
• aura,
• faza bólu,
• faza postdromalna.

W migrenie bez aury pacjent nie odczuwa dwóch pierwszych faz – od razu pojawia się u niego ból. Chorzy często nie rozpoznają u siebie poszczególnych faz. Czas ich trwania oraz nasilenie są różne u poszczególnych pacjentów. Jeden napad migreny trwa najczęściej jeden dzień, lecz u około jednej piątej chorych czas ten wydłuża się do około 2-3 dni. Napady migreny częściej występują u kobiet i trwają u nich dłużej niż u mężczyzn.

Faza prodromalna

Jest to zespół objawów, które pojawiają się przed wystąpieniem migreny. Należą do nich głównie te ze strony układu nerwowego oraz pokarmowego. Chorzy odczuwają:

• pogorszenie nastroju,
• złe samopoczucie,
• trudności w koncentracji,
• nudności,
• zaburzenia łaknienia,
• wrażliwość na światło,
• nadmierne zmęczenie. 

Aura

Jest to objaw ze strony neurologicznej, rzadziej czuciowej czy ruchowej. Przyczyną aury jest zwiększenie przepływu krwi przez mózg, co prowadzi do depolaryzacji neuronów od tyłu głowy ku przodowi (zmiana polaryzacji błony komórkowej związana z przemieszczaniem jonów sodu i wapnia do komórki). Objawy charakterystyczne dla aury:

• wystąpienie mroczka migocącego lub form, plamek, błysków, zygzaków i migotań w obrębie pola widzenia, zniekształcenie obrazu, widzenie mozaikowe;
• jednostronny ból głowy;
• zajęcie połowy pola widzenia.

Podczas aury może także występować uczucie drętwienia i mrowienia (najczęściej twarzy lub kończyn). Może to doprowadzić do zaburzenia mowy czy niedowładów. Aura poprzedza ból. Utrzymuje się zwykle przez 5-20 minut, u niektórych pacjentów trwa do godziny. Objawy ustępują samoistnie.

Ból głowy

Ból jest cechą indywidualną i może przyjmować różne postacie. Najczęściej charakteryzuje się:

• narastającą intensywnością,
• różnymi postaciami: ból pulsujący, tętniący, rzadziej tępy (może nasilać się podczas aktywności fizycznej).

U większości chorych ból umiejscowiony jest jednostronnie, zazwyczaj na skroni, czole czy potylicy, rzadziej obejmuje całą głowę.

Bólowi głowy podczas napadu migreny często towarzyszą inne objawy:

• ze strony przewodu pokarmowego:
  • nudności,
  • wymioty,
  • zaburzenia smaku,
  • jadłowstręt,
  • biegunka;

• objawy neurologiczne:
  • nadwrażliwość na światło, dźwięki i zapachy,
  • zaburzenia widzenia,
  • nerwowość, drażliwość,
  • zmęczenie,
  • obniżenie nastroju,
  • uczucie gorąca lub zimna,
  • pocenie się. 

W szczytowym momencie ataku migreny mogą wystąpić objawy autonomiczne, zlokalizowane zazwyczaj po stronie bólu, np. łzawienie, wyciek z nosa, zwężenie źrenicy czy obrzęk powieki. Chorzy często odczuwają też allodynię, czyli nadmierną reakcję na bodźce dotykowe, która może obejmować twarz, szyję, ramię i część klatki piersiowej po stronie występowania bólu.

Faza postdromalna

Jest to etap, który pojawia się po ustąpieniu bólu. Może trwać kilkanaście minut lub przedłużyć się nawet do kilku dni. Są to słabo ujawniające się objawy, do których należą:

• uczucie zmęczenia,
• senność,
• ospałość,
• nerwowość,
• nudności,
• wrażliwość na hałas.

Jak rozpoznać migrenę?

Komitet Klasyfikacyjny Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy opracował kryteria, na podstawie których lekarz podczas wywiadu rozpoznaje migrenę.

Migrena bez aury:

• Wystąpienie co najmniej 5 napadów.
• Napad trwa od 4 do 72 godzin.
• Napadowi towarzyszą co najmniej 2 z wymienionych cech:

1. 1. ból jednostronny,
   2. pulsujący charakter bólu,
   3. średnie lub znaczne nasilenie bólu,
   4. wysiłek fizyczny nasila ból.

• W czasie napadu występują nudności i/lub wymioty, światłowstręt i nadwrażliwość na hałas.

Migrena z aurą:

• Wystąpienie co najmniej 2 napadów.
• Obecność co najmniej 3 z wymienionych cech:

1. 1. przynajmniej jeden z objawów odpowiadający aurze,
   2. czas narastania aury dłuższy niż 4 minuty,
   3. czas trwania aury nie dłuższy niż 60 minut,
   4. ból głowy po aurze w czasie nie dłuższym niż 60 minut.

Przeczytaj również:
Migrena a ból głowy. Jak rozpoznać różnicę?

Migrena – leczenie farmakologiczne

Leczenie migreny polega w głównej mierze na przerwaniu napadu, złagodzeniu bólu i dolegliwości towarzyszących. Terapia zostaje dostosowana indywidualnie do pacjenta. Jej dobór zależy od:

• częstości migren, 
• czynników powstawania,
• czasu trwania, 
• nasilenia bólu, 
• współwystępowania innych dolegliwości. 

Najpopularniejszymi lekami stosowanymi w zwalczaniu napadu migreny są tabletki doustne wydawane w aptece jako środek OTC lub z przepisu lekarza. Stosuje się także środki podawane dożylnie, domięśniowo lub podskórnie. 

Substancje zalecane w zwalczaniu napadu migrenowego:

Jako najlepszy lek pierwszego rzutu uważa się kwas acetylosalicylowy w dawce 1000 mg, który przy współwystępowaniu wymiotów podawany jest łącznie z lekami przeciwwymiotnymi.

W przypadku bólów o łagodnym i umiarkowanym nasileniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ważne, aby lek przyjąć jak najszybciej po wystąpieniu napadu (lub aury – jeżeli cierpimy na migrenę z aurą) w odpowiedniej dawce. Wysoką skuteczność wykazują:

• diklofenak,
• naproksen,
• metamizol.

Powyższe substancje to jedne z bezpieczniejszych leków, jednak należy zachować ostrożność, gdy u chorego występują choroby krążenia i układu pokarmowego. 

W silnych napadach migreny, gdy ból nie ustępuje po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub leków z grupy NLPZ, stosuje się ergotaminę i dihydroergotaminę w połączeniu z kofeiną. Substancje te silnie kurczą naczynia krwionośne, dzięki czemu przerywają napad migreny. Leków tych nie należy stosować u osób z chorobami układu krwionośnego i z nadciśnieniem. Mogą wywoływać działania niepożądane, m.in.:

• nudności, 
• bóle brzucha,
• kurcze mięśni. 

Ze względu na możliwość wystąpienia polekowego bólu głowy chorzy nie powinni przyjmować tych środków częściej niż 2 razy w tygodniu.

Za najmocniejsze leki stosowane w zwalczaniu napadu migreny uważa się tryptany. Sumatryptan w dawce 100 mg jest uznawany za złoty standard w leczeniu silnych postaci tej dolegliwości. Leki z tej grupy podaje się po wystąpieniu napadu i po ustąpieniu aury. Tryptany mogą wywoływać wiele skutków ubocznych, np.:

• uczucie gorąca,
• uczucie ucisku w gardle i klatce piersiowej, 
• zaczerwienienie twarzy, 
• senność, 
• zmęczenie. 

Tryptanów nie należy stosować:

• w trakcie ciąży,
• podczas karmienia piersią, 
• u osób z zespołem Raynauda, 
• przy chorobie niedokrwiennej mięśnia sercowego.

Migrena – leczenie profilaktyczne

Lekarz prowadzący może zdecydować o leczeniu profilaktycznym migreny. Głównymi wskazaniami do takiego postępowania są:

• silny ból trwający kilka dni;
• ból głowy pojawiający się co najmniej 6 dni w miesiącu;
• bóle niewrażliwe na leczenie doraźne;
• nietolerancja i przeciwwskazania do wprowadzenia leczenia doraźnego;
• nadużywanie leczenia doraźnego;
• bóle migrenowe powstałe po urazach, np. po udarze mózgu;
• nietypowe napady migreny.

Terapia profilaktyczna opiera się na podawaniu leków oraz na zastosowaniu psychoterapii. Kuracja trwa zwykle od 3. do 6. miesięcy i polega na podawaniu następujących grup leków:

• leki przeciwpadaczkowe – kwas walproinowy, topiramat,
• leki przeciwdepresyjne,
• beta-adrenolityki – metoprolol, propranolol,
• antagoniści kanału wapniowego – flunaryzyna.

Gdy leczenie spowoduje zmniejszenie częstotliwości napadów, lekarz decyduje o stopniowym zmniejszeniu dawkowania. Pogorszenie stanu chorego i nawrót choroby są wskazaniami do zmiany leku lub wprowadzenia leczenia skojarzonego. 

Źródła:

• Stępień A., Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe, Medycyna po dyplomie 2011,
• Wójcik-Drączkowska H., Bilińska M., Nyka W., Migrena – rozpoznanie i leczenie, Forum medycyny rodzinnej 2007,
• Mutschler E., Farmakologia i toksykologia, Wydanie IV polskie poprawione i uzupełnione, MedPharm 2016.