Neutropenia. O czym świadczy niski poziom neutrofili?

Neutropenia – co to jest?

Neutrofile są najliczniejszymi krwinkami białymi krążącymi we krwi (stanowią ok. 60-70% wszystkich krwinek białych). Nazywamy je również granulocytami obojętnochłonnymi lub leukocytami polimorfonuklearnymi (PMN). Komórki te posiadają segmentowane jądro (liczba płatów wzrasta wraz ze stopniem dojrzałości) i ziarnistości w cytoplazmie, które zawierają białka zdolne do zabijania drobnoustrojów.  

Neutrofile stanowią pierwszą linię obrony przed patogenami. Są pierwszymi leukocytami docierającymi do ogniska zapalenia w celu walki z drobnoustrojami. Czynią to poprzez fagocytozę (pochłanianie) tych patogenów, a także wyłapywanie ich dzięki tworzeniu tzw. neutrofilowych sieci zewnątrzkomórkowych. 

Neutropenia to okresowe lub stałe zmniejszenie liczby neutrofili we krwi obwodowej.

U dorosłych rozpoznajemy ją w przypadku obniżenia liczby neutrofili poniżej 1500/µl (1,5 G/l). Z kolei znaczne zmniejszenie liczby neutrofili poniżej 500/µl określamy jako agranulocytozę.  

Zbyt mała ilość neutrofili może występować samodzielnie lub towarzyszyć niedoborom czerwonych krwinek i płytek krwi, co określamy pancytopenią.  

Neutropenia – przyczyny 

Neutropenia może mieć wiele przyczyn. Najogólniej możemy je podzielić na wrodzone i nabyte. 

Neutropenia nabyta jest częściej spotykana niż neutropenia wrodzona. 

Przyczyny neutropenii nabytej: 

• infekcje ostre i przewlekłe – głównie zakażenia wirusowe, m.in. ospa wietrzna, świnka, różyczka, grypa, również niektóre zakażenia bakteryjne – riketsjozy, bruceloza, zakażenia mykoplazmą; 
• leki – przede wszystkim leki cytostatyczne, ale również wiele innych, np. leki przeciwbakteryjne (pencyliny, chloramfenikol, sulfonamidy), przeciwtarczycowe (tiamazol), przeciwpadaczkowe (karbamazepina), przeciwbólowe (metamizol, ibuprofen, paracetamol); 
• niedobory żywieniowe – niedobór kwasu foliowego, witaminy B12, miedzi czy jadłowstręt psychiczny; 
• choroby szpiku kostnego – zespoły mielodysplastyczne, białaczki, anemia aplastyczna, przerzuty guzów do szpiku kostnego; 
• autoimmunizacja – neutrofile są niszczone przez autoprzeciwciała; neutropenia autoimmunologiczna może stanowić samodzielne zaburzenie lub być objawem innych chorób z autoagresji, np. reumatoidalnego zapalenia stawów czy tocznia rumieniowatego układowego; 
• hipersplenizm – zatrzymanie i nadmierne niszczenie krwinek w śledzionie. 

Neutropenia wrodzona jest rzadsza. Najczęściej jest rozpoznawana w młodym wieku i jest uwarunkowana genetycznie. 

Przyczyny neutropenii wrodzonej: 

• ciężka wrodzona neutropenia, 
• cykliczna neutropenia, 
• etniczna neutropenia, 
• zespoły niewydolności szpiku (np. niedokrwistość Fanconiego), 
• zespoły przebiegające z neutropenią i niedoborami odporności (np. Zespół Chediaka-Higashiego, zespół Wiskotta-Aldricha, zespół hiper-IgM, zespół WHIM). 

Neutropenia po chemioterapii 

Najczęstszym skutkiem ubocznym chemioterapii jest uszkodzenie szpiku kostnego, które wiąże się z występowaniem m.in. neutropenii.  

Najpoważniejszym powikłaniem neutropenii występującym u 20-30% chorych leczonych z powodu nowotworów jest wystąpienie gorączki neutropenicznej, która może świadczyć o zakażeniu zagrażającemu życiu

Okres, w którym dochodzi do największego uszkodzenia białych krwinek (tzw. nadir), występuje zwykle między 5. a 14. dniem po zastosowaniu chemioterapii. Po tym czasie następuje samoistna regeneracja szpiku. Stąd też odstępy między cyklami chemioterapii dają czas na odnowę szpiku.  

Prawie wszystkie cytostatyki wywołują neutropenię. Szpik najbardziej uszkadzają leki alkilujące.  

Dodatkowo występowanie neutropenii jest uzależnione m.in. od: 

• schematu chemioterapii,  
• rodzaju nowotworu i jego zaawansowania, 
• czynników związanych z chorym (wiek, stan odżywienia, choroby współistniejące itp.).  

Duże ryzyko neutropenii występuje w trakcie leczenia chorych na ostre białaczki i przygotowywania ich do przeszczepu szpiku. Podczas stosowania agresywnych chemioterapii często podawane są profilaktycznie czynniki wzrostu granulocytów. 

Neutropenia – objawy 

Neutropenia może przebiegać bezobjawowo (np. neutropenia poinfekcyjna). Może także, szczególnie w przypadku znacznego zmniejszenia liczby neutrofili, przyczyniać się do rozwoju zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych (włącznie z wystąpieniem sepsy).  

Do objawów, które mogą świadczyć o neutropenii, zaliczamy: 

• nawracające infekcje, m.in. zapalenie zatok, płuc, ucha środkowego, skóry i tkanek miękkich, 
• owrzodzenia przypominające afty w jamie ustnej (w tym na podniebieniu i języku), 
• zaburzenia przyrostu masy i długości ciała u dzieci. 

Neutropenia u dzieci i niemowląt

Przy rozpoznawaniu neutropenii u dzieci specjalista musi wziąć pod uwagę fizjologiczne zmiany prawidłowej liczby neutrofili we krwi.  

Dolna granica liczby neutrofili w zależności od wieku wynosi około: 

• 1. doba życia – 6000/μl, 
• 1. tydzień życia – 5000/μl, 
• 2. tydzień życia – 1500/μl, 
• po 2. tygodniu do 1. roku życia – 1000/μl,  
• od 1. do 10. roku życia – 1500/μl, 
• późniejsze lata życia – 1800/μl. 

Neutropenia może mieć wiele przyczyn, co znacząco utrudnia diagnostykę. Gdy stwierdza się ją u młodej osoby, u której nikt wcześniej nie wykonał morfologii krwi, można podejrzewać neutropenię wrodzoną. Jednak podobnie jak u dorosłych, u dzieci znacznie częściej występuje neutropenia nabyta.  

Morfologii krwi nie wykonuje się rutynowo podczas badań bilansowych zdrowych dzieci ani gdy dziecko gorączkuje w przebiegu zakażenia górnych dróg oddechowych czy zapalenia ucha środkowego.  

Trzeba ją natomiast wykonać, gdy: 

• objawy wskazują na ciężkie zakażenie bakteryjne (utrzymująca się długo gorączka powyżej 39°C, rozprzestrzenianie się zakażenia miejscowego, zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, zakażenia układu moczowego lub ośrodkowego układu nerwowego); 
• choroba przebiega nietypowo lub ma powikłany przebieg (wtórne zakażenie bakteryjne); 
• występuje podejrzenie przewlekłego zakażenia, niedoborów odporności lub nowotworu. 

Jak można rozpoznać neutropenię? 

Rozpoznanie neutropenii stawia specjalista na podstawie badania morfologii krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym krwinek białych (konieczne jest określenie nie tylko ich odsetka, lecz przede wszystkim liczby bezwzględnej neutrofili w jednostce objętości). Ocenie poddaje się również towarzyszące zmiany dotyczące krwinek czerwonych i płytek krwi. Inne badania mają na celu wykrycie przyczyny neutropenii i ewentualnego zakażenia. W ustaleniu ich zakresu istotne znaczenie odgrywają współistniejące dolegliwości i wywiad rodzinny.  

Badania dodatkowe obejmują m.in.: 

• rozmaz krwi obwodowej (wykrywanie nieprawidłowości w budowie neutrofili), 
• badanie szpiku (ocena krwiotworzenia), 
• badania genetyczne (w neutropeniach o podłożu genetycznym), 
• wykrywanie autoprzeciwciał we krwi (w neutropeniach o podłożu immunologicznym), 
• stężenia poszczególnych klas i podklas immunoglobulin we krwi, ocenę cytometryczną limfocytów, testy transformacji blastycznej (w neutropeniach z towarzyszącymi zaburzeniami odporności), 
• stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego (w neutropeniach niedoborowych), 
• posiewy (wykrywanie zakażeń). 

Neutropenia – leczenie. Czy jest groźna? 

Neutropenia może przebiegać bezobjawowo lub też prowadzić do zagrażających życiu zakażeń. Zatem nie każda neutropenia wymaga leczenia. Przykładem jest neutropenia występująca w przypadku większości chorób wirusowych, która rozwija się w pierwszych dniach choroby. Trwa 3-7 dni i zwykle ustępuje samoistnie.  

Do natychmiastowego działania skłaniają podejrzenie gorączki neutropenicznej (gdy temperatura przekracza 38,5°C i utrzymuje się przez ponad godzinę) oraz liczba neutrofili poniżej 500/μl.

Leczenie neutropenii zależy głównie od jej przyczyny i obecności towarzyszącego zakażenia. 

Obejmuje: 

• czynniki stymulujące kolonie granulocytów (G-CSF), np. filgrastym, pegfilgrastym, lenograstym – podawane w iniekcjach podskórnych, powodują wzrost produkcji granulocytów przez szpik kostny; 
• antybiotyki – stosowane w leczeniu zakażeń związanych z neutropenią; 
• zmniejszenie dawek lub odstawienie leków, które mogą wywoływać neutropenię; 
• glikokortykosteroidy (np. prednizon) – podawane w przypadku neutropenii immunologicznej; 
• suplementację witamin – witamina B12 i kwas foliowy stosowane w przypadku ich niedoborów; 
• przetoczanie koncentratów granulocytarnych – w przypadku zakażenia bakteryjnego i grzybiczego u chorych z ciężką postacią neutropenii; 
• splenektomia (usunięcie śledziony) – niekiedy w przypadku hipersplenizmu; 
• przeszczep komórek macierzystych szpiku – wskazany u pacjentów z ciężką wrodzoną neutropenią. 

W zapobieganiu zakażeniom u osób z neutropenią znaczenie ma również higiena i unikanie kontaktu z drobnoustrojami, m.in. mycie rąk, szczególna dbałość o higienę jamy ustnej i unikanie tłumów. 

Neutropenia – co jeść? Jak komponować dietę? 

U osób z ciężką neutropenią, która zwykle jest związana ze schorzeniami onkologicznymi, często zaleca się tzw. dietę neutropeniczną (ubogobakteryjną). Ma ona na celu wyeliminowanie mikroorganizmów dostarczanych do organizmu wraz z dietą. Dzięki temu zmniejszamy ryzyko infekcji.  

Dieta neutropeniczna jest oparta na wyłączeniu surowych owoców i warzyw oraz surowych produktów odzwierzęcych i nabiału zawierającego żywe kultury bakterii. Wszystkie stosowane produkty są poddawane obróbce termicznej (gotowane, pieczenie, smażenie).  

W ostatnim czasie kwestionuje się jednak ten typ diety, ponieważ obserwacje kliniczne nie potwierdzają jej przewagi.

Dodatkowo pamiętajmy, że przewód pokarmowy sam w sobie nie jest jałowy.

Niemniej jednak w przypadku neutropenii i związanego z nią spadku odporności przestrzegaj kilku zasad: 

• dostarczaj wraz z dietą wszystkie niezbędne składniki pokarmowe (mikro- i makroelementy oraz witaminy), 
• nie unikaj surowych warzyw i owoców, 
• zrezygnuj z pokarmów, które potencjalnie mogłyby wywołać zatrucie pokarmowe (np. kremy na surowych jajach, tatar, sushi), 
• przestrzegaj standardów higieny i bezpieczeństwa podczas zakupów, przygotowania, przechowywania i podawania posiłków:
  • sprawdzaj daty ważności produktów,  
  • myj ręce przed przyrządzaniem żywności, po kontakcie z surowymi produktami i przed jedzeniem,  
  • odpowiednio przechowuj surowe mięso i ryby,  
  • dokładnie myj surowe warzywa i owoce przed spożyciem. 

Przeczytaj również:
Leukocytoza. Kiedy występuje i czy jest groźna?