Cholestaza ciężarnych – objawy, diagnostyka, leczenie

Cholestaza dotyczy około 1-2% kobiet populacji europejskiej i nawet do 5,6% ciężarnych zamieszkujących Stany Zjednoczone, ze szczególnym nasileniem choroby wśród kobiet latynoamerykańskich.

Czym charakteryzuje się cholestaza?

Cholestaza ciężarnych (ICP, ang. intrahepatic cholestasis of pregnancy) jest schorzeniem, którego etiopatologia jest nie do końca jasna. Wiadomo, że wpływ mają tu czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Podstawowym objawem cholestazy jest swędzenie skóry mogące obejmować tylko niektóre obszary, jak dłonie, stopy czy brzuch lub całe ciało. Swędzenie skóry dotyka aż 75% pacjentek i ujawnia się najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży. U części przyszłych mam cierpiących na cholestazę może pojawić się też żółtaczka i biegunki z charakterystycznymi tłuszczowymi stolcami. Należy zaznaczyć fakt, że w przypadku pierwszorazowego zdiagnozowania cholestazy, istnieje aż 60-70% prawdopodobieństwa nawrotu schorzenia w kolejnych ciążach. W dodatku, ciąża bliźniacza jest czynnikiem zdecydowanie podnoszącym ryzyko wystąpienia cholestazy.

Diagnostyka cholestazy

W celu potwierdzenia cholestazy, należy wykonać u ciężarnej szereg badań laboratoryjnych. Największą wartość diagnostyczną ma badanie stężenia kwasów żółciowych. Stężenie powyżej 10 mikromoli/L potwierdza występowanie cholestazy, natomiast stężenie powyżej 40 mikromoli/L świadczy o jej ciężkiej postaci. Poza całkowitym stężeniem kwasów żółciowych należy także sprawdzić:

• aminotransferazy (ALAT, AST)
• gammaglutamylotranspeptydazę (GGTP)
• fosfatazę alkaliczną (ALP)
• stężenie bilirubiny

  Wartości dotyczące norm powyższych badań powinny być każdorazowo udostępnione przez laboratorium, w którym wykonywane są analizy.

Czy można wykonać także badania u rozwijającego się dziecka?

Klasyczne USG nie ma znaczenia diagnostycznego w monitorowaniu cholestazy. Natomiast badanie to stanowi bezcenne narzędzie do ogólnej oceny zdrowia maluszka i może być wykorzystane do określenia tzw. współczynnika mózgowo-łożyskowego (CPR, ang. cerebroplacental ratio) czyli stosunku indeksu pulsacji w tętnicy pępowinowej do indeksu pulsacji w tętnicy środkowej mózgu. CPR pozwala na kontrolowanie dobrostanu płodu w przypadku potwierdzonej cholestazy u matki. Konieczne jest też wykonywanie KTG u maluszka i regularne liczenie ruchów płodu.

Jak leczyć cholestazę?

Leczenie cholestazy ma charakter objawowy, pozwalający poprawić niekorzystne parametry biochemiczne krwi oraz złagodzić uciążliwy dla ciężarnej świąd skóry. Lekiem pierwszego wyboru przepisywanym przyszłej mamie jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA, ang. ursodeoxycholic acid). Jest to naturalnie występująca substancja w żółci, która w przypadku zdiagnozowania cholestazy powinna być dodatkowo uzupełniana w organizmie. Jego działanie polega na wypieraniu najbardziej toksycznych kwasów żółciowych z całkowitej zawartości wszystkich tego typu substancji, co działa ochronnie na komórki wątroby czyli hepatocyty.  Poza tym kwas ursodeoksycholowy reguluje stężenie cholesterolu i poprawia stan kliniczny pacjentek w przypadku zastoju żółci. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego kwas ursodeoksycholowy powinien być przyjmowany przez ciężarne ze stwierdzoną cholestazą w dawce 250-300 mg 3 razy na dobę, a farmakoterapię należy uzupełnić o suplementację asparaginianem ornityny 2 razy na dobę. Takie leczenie przynosi ulgę w odczuwaniu uciążliwego świądu oraz poprawia wyniki biochemicznych badań laboratoryjnych. W przypadku złej tolerancji kwasu ursodeoksycholowego, możliwe jest także prowadzenie farmakoterapii następującymi lekami:

• cholestyramina (doustnie 4-16 g dziennie)
• hydroksyzyna (doustnie 25-50 mg dziennie)
• deksametazon (doustnie 12 mg dziennie)
• S-adenosyl L- metionina (dożylnie 800 mg dziennie)

Kobieta chorująca na cholestazę powinna także zadbać o odpowiednią dietę. Przygotowywane posiłki powinny być lekkostrawne, delikatne i nietłuste. Surowe warzywa i owoce należy przed zjedzeniem ugotować, co korzystnie wpłynie na funkcjonowanie wątroby. Jeśli kobieta ma obawy i pytania dotyczące stosowanej diety, powinna skonsultować problem z dietetykiem klinicznym lub lekarzem prowadzącym ciążę.

Jakie są konsekwencje występowania cholestazy?

Choć cholestaza nie stanowi zagrożenia dla kobiety, to stwierdzono, że zwiększa ryzyko występowania kamicy pęcherzyka żółciowego oraz zaburza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Poza tym, jest przyczyną naprawdę uciążliwego swędzenia, które może doprowadzić do złego stanu skóry wynikającego z ciągłego i intensywnego drapania się przez przyszłą mamę. Na całe szczęście objawy te ustępują już kilka dni po porodzie. Prawdziwy problem związany jest z bezpieczeństwem i prawidłowym rozwojem dziecka. Cholestaza ciążowa stanowi poważne zagrożenie ze względu na:

• ryzyko przedwczesnego porodu (do 60% przypadków)
• stres płodowy (do 44% przypadków)
• bradykardię (wolne bicie serca) płodu (do 14% przypadków)
• zabarwienie smółką płynu owodniowego (do 27% przypadków)
• obumarcie płodu (do 4% przypadków)

Ze względu na poważne zagrożenie życia dziecka, u kobiety z cholestazą zalecana jest indukcja porodu lub cesarskie cięcie między 36. a 38. tygodniem ciąży. Ostateczna decyzja podejmowana jest przez lekarza na zasadzie indywidualnego przypadku, w zależności od stanu zdrowia i rozwoju płuc dziecka oraz parametrów badań u ciężarnej. Cholestazy nie wolno nigdy bagatelizować, gdyż to, co dla kobiety jest uciążliwym swędzeniem, dla maluszka stanowi poważne zagrożenie. Odpowiedni styl życia ciężarnej oraz indywidualnie dobrane leczenie farmakologiczne pozwolą zminimalizować objawy i skutki tego schorzenia. Co ważne, po szczęśliwie zakończonym porodzie, nie powinny wystąpić u dziecka żadne konsekwencje wynikające ze zdiagnozowania cholestazy u mamy. Regularne wykonywanie badań diagnostycznych jest więc nie do przecenienia w monitorowaniu stanu zdrowia płodu i ciężarnej kobiety.

Źródła:

• Brzozowska, M., Kowalska-Koprek, U., Karowicz-Bilińska, A. (2010). Wpływ leczenia farmakologicznego na wybrane wykładniki cholestazy ciężarnych. Ginekol Pol, 81, 94-98.
• Jakubiec-Wiśniewska, K., Witkowski, R., Piskorz T., Wójtowicz, A., Huras, H. (2018). Ocena skuteczności leczenia kwasem ursodeoksycholowym pacjentek z wewnątrzwątrobową cholestazą ciężarnych. Przegląd Lekarski, 75(02), 79-83.
• Milkiewicz, P. (2010). Cholestaza ciążowa-wybrane aspekty. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 2(1), 10-13.
• Tadros, M., Baum, M., Pietrzak, Z., Sobantka, S., Biesiada, L., Krasomski, G. (2008). Cholestaza ciężarnych a wyniki położnicze. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 1(3), 165-168.