Rekonstrukcja ACL – czy warto się jej poddać?

Więzadło krzyżowe przednie (ang. anterior cruciate ligemant, ACL) należy do najważniejszych stabilizatorów kompleksu stawu kolanowego. Jest doskonale znane wszystkim osobom związanym ze sportem, ponieważ to jedno z najbardziej kontuzjogennych więzadeł w ciele. W Stanach Zjednoczonych uszkodzenia tej struktury dotyczą ok. 250 000 osób rocznie, z czego 125-175 000 podejmuje się operacji rekonstrukcyjnej. W Polsce liczba tego typu zabiegów operacyjnych sięga ok. 3 000 rocznie (przy jednoczesnej liczbie urazów na poziomie 15 000 rocznie).

Więzadło krzyżowe ACL – anatomia i biomechanika

ACL stanowi centralne więzadło stawu kolanowego położone zewnątrzmaziówkowo i wewnątrzstawowo, biegnące pomiędzy kością piszczelową a udową. Zbudowane jest z dwóch wiązek: wiązki przednio-przyśrodkowej (ang. antero-medial bundle, AM) i powierzchni tylno-bocznej (ang. posterolateral surface, PL), zgodnie z ich przyczepami na piszczeli, a każda z nich pełni nieco inną funkcję. Wiązka przednio-przyśrodkowa ulega napięciu podczas ruchu zgięcia kolana, a tylno-boczna w trakcie wyprostu.

Główną funkcją całego więzadła jest stabilizacja kolana przed nadmiernym ślizgiem przednim kości piszczelowej i rotacją wewnętrzną, dzięki czemu zapobiega przeprostom (hiperekstensji) w stawie. 

Więzadło to jest bogato unerwione, a jego liczne proprioreceptory informują ośrodkowy układ nerwowy o aktualnej pozycji stawu.

Więzadło krzyżowe – mechanizm urazu

70% wszystkich kontuzji w sporcie to urazy więzadła krzyżowego przedniego. Do przerwania jego długości dochodzi na skutek nadmiernej rotacji, połączonej ze zgięciem bądź wyprostem w stawie kolanowym ponad fizjologiczny zakres. Dlatego też podczas wypadków w sporcie i nie tylko, gdy tracimy kontrolę nad ustawieniem kończyny, bardzo łatwo może dojść do zerwania ACL.

Poza uszkodzeniami kontaktowymi, wynikającymi bezpośrednio z upadku, zdecydowana większość urazów więzadła ACL powstaje w wyniku mechanizmu bezkontaktowego. Istnieje wiele teorii dotyczących pochodzenia tego typu urazów, pod uwagę brane są:

• uderzenie o dół międzykłykciowy,
• skurcz mięśnia czworogłowego,
• dysbalans pomiędzy mięśniem czworogłowym i mięśniami kulszowo-goleniowymi,
• udział osiowych sił ścinających na stronę boczną stawu. 

Tego typu urazy dotykają kobiety kilkakrotnie częściej niż mężczyzn.

Rekonstrukcja ACL

Zabiegi rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego budzą wiele kontrowersji w środowisku medycznym. Według niektórych badań sama rehabilitacja bez rekonstrukcji może doprowadzić do podobnego poziomu stabilności stawu kolanowego, a niemal taka sama liczba osób po operacji, jak i bez niej, wraca do uprawiania sportu. Operacje rekonstrukcji ACL zalicza się niekiedy do grupy nadmiernie wykonywanych i zbędnych.

Z drugiej strony liczne metaanalizy wskazują, iż pozbawienie kolana ważnej struktury, jaką jest ACL, może sprzyjać w przyszłości wtórnym urazom łąkotki przyśrodkowej i chrząstki kłykci udowych. Nie ma natomiast jednoznacznych dowodów na to, czy rekonstrukcja zmniejsza ryzyko zwyrodnienia stawu kolanowego i chroni przed tym procesem w porównaniu do leczenia zachowawczego.

W związku z powyższym wielu chirurgów rekomenduje odłożenie w czasie decyzji o zabiegu operacyjnym, by móc wcześniej określić, czy pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka czy też nie. Do czynników decydujących należą:

• poziom aktywności chorego, 
• różnica w translacji przedniej piszczeli,
• wydolność aparatu mięśniowo-stawowego.

Powyższe wytyczne nie obejmują dzieci, u których zabiegi operacyjne rekomenduje się obligatoryjnie.

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Rehabilitacja po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, niezależnie, czy doszło do jego rekonstrukcji czy też nie, stanowi spore wyzwanie i wymaga doświadczenia od fizjoterapeuty. Na przebieg procesu rehabilitacji będzie mieć również wpływ źródło przeszczepu więzadła. Najczęściej stosowane są przeszczepy z tkanek własnych:

• ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych, 
• więzadła rzepki,
• ścięgna mięśnia czworogłowego.

W miejscu, z którego został pobrany przeszczep, pozostaje niewielka blizna pooperacyjna, którą warto uwzględnić w procesie rehabilitacji. 

W przypadku rekonstrukcji więzadła ACL należy liczyć się z długą rehabilitacją trwającą nawet od 6 do 12 miesięcy. W tym czasie więzadło będzie ulegać naturalnej przebudowie, przez co staje się szczególnie wrażliwe i podatne na urazy.

Celem pierwszego etapu (pierwsze 4 tygodnie po operacji) jest:

• uzyskanie możliwie największego zakresu ruchu w stawie,
• kontroli nad mięśniami nóg,
• zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego. 

Szczególnie ważne w tym okresie jest odzyskanie pełnego wyprostu w kolanie, dzięki czemu zapobiega się bliznowaceniu tkanki w okolicy nowego więzadła. 

Celem fazy drugiej jest:

• przywrócenie prawidłowego ustawienia ciała – reedukacja chodu, 
• ćwiczenia przysiadów i równowagi poprzez wzmocnienie mięśni nóg i tułowia. 

Ta faza kończy się ok. 3 miesiące po operacji, czyli w momencie zakończenia fazy proliferacji więzadła. Od tego momentu uznaje się więzadło za w pełni wygojone i zdolne do utrzymania pełnych obciążeń, co rozpoczyna trzecią fazę rehabilitacji. Na tym etapie do ćwiczeń zostają włączone ruchy rotacyjne, a uwagę skupia się na pracy jednonóż. Na ostatnim etapie rehabilitacji odtwarza się ćwiczenia odzwierciedlające wcześniejszą aktywność sportową. 

Jeśli pacjent nie został poddany rekonstrukcji ACL, rehabilitacja opiera się na ćwiczeniach propriocepcji oraz zbudowaniu stabilności mięśniowej. Konieczna może okazać się również modyfikacja aktywności fizycznej na mniej obciążającą kolana (pozbawioną komponenty rotacyjnej w ruchu), np. bieganie czy pływanie.