Przykurcz Dupuytrena – przyczyny, objawy, leczenie

Przykurcz Dupuytrena – co to jest? 

Choroba Dupuytrena, nazywana inaczej przykurczem Dupuytrena, jest chorobą dłoni zaliczaną do fibromatoz. Schorzenie to polega na przewlekłym włóknieniu rozcięgna dłoniowego, które w wyniku patologicznych zmian skraca się i powoduje przykurcz stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Za proces włóknienia odpowiedzialna jest nadmierna proliferacja fibroblastów i odkładanie się kolagenu i gliozaminoglikanów w strukturze rozcięgna. Konsekwencją jest postępujący przykurcz palców i deformacja dłoni. Zmiany mogą obejmować obie ręce, z niesymetrycznym stopniem nasilenia objawów. Choroba prowadzi do upośledzenia funkcji chwytnej rąk i znacznie utrudnia wykonywanie codziennych czynności. Częstość występowania schorzenia ocenia się na 2-12% populacji. 

Choroba Dupuytrena ma podłoże genetyczne, a poza dziedziczonymi predyspozycjami do czynników ryzyka wystąpienia przykurczu zalicza się: 

• płeć – mężczyźni chorują 10-15 razy częściej niż kobiety, 
• wiek – prawdopodobieństwo zachorowania rośnie wraz z wiekiem. Choroba najczęściej dotyka osoby w średnim wieku, rozpoczynając się zwykle po 40. roku życia, 
• palenie tytoniu, 
• cukrzyca (przykurcz występuje aż u 40% diabetyków), 
• padaczka, 
• alkoholizm i marskość wątroby, 
• przebyte urazy dłoni lub wykonywanie pracy obciążającej nadgarstek. 

Objawy przykurczu Dupuytrena 

Pierwszym objawem choroby jest powstawanie zgrubień na powierzchni dłoni. Guzki i włókniste pasma ograniczają w pewnym stopniu ruchomość palców. Następnie pojawia się ból po wewnętrznej stronie dłoni, odczuwalny przy zginaniu palców. Podczas próby ich wyprostowania można wyczuć charakterystyczny przykurcz powięzi. Schorzenie najczęściej rozpoczyna się od problemów z palcem serdecznym i małym, ale może objąć także pozostałe palce. Jeśli dojdzie do zwłóknienia poprzecznej warstwy rozcięgna, chora dłoń może ulec zwężeniu. Wraz z postępem choroby deformacja dłoni pogłębia się, coraz bardziej utrudniając chwytanie przedmiotów i wykonywanie czynności manualnych. W końcowym stadium dochodzi do bliznowacenia powstałych zmian i utrwalenia przykurczu. Objawy, które mogą towarzyszyć chorobie Dupuytrena, to przede wszystkim: 

• charakterystyczny przykurcz rozcięgna dłoniowego, 
• trudność w sprawnym poruszaniu palcami, 
• problemy z chwytaniem, 
• ból po wewnętrznej stronie dłoni, 
• zmniejszone czucie na opuszkach palców,  
• zwiększona potliwość dłoni,  
• parestezje (mrowienia, drętwienia), 
• zaburzenia ukrwienia, 
• zgrubienia i guzki podskórne. 

Włóknienia w obrębie powięzi mogą występować u chorych także w innych miejscach ciała, np. na podeszwie stóp (choroba Lederhosea), na grzbiecie rąk (choroba Garroda) i na prąciu (choroba Peyronie). 

Leczenie choroby Dupuytrena 

Zdiagnozowanie przykurczu Dupuytrena zwykle nie jest trudne. W początkowym etapie choroby może być konieczne wykonanie zdjęcia rentgenowskiego i przeprowadzenie badania USG dla zobrazowania zmian włóknistych. W bardziej zaawansowanym stadium choroby do postawienia diagnozy może wystarczyć badanie przedmiotowe (ocena wizualna, dotyk). Podstawowym postępowaniem w przypadku gdy choroba ogranicza normalne funkcjonowanie, jest wykonanie zabiegu operacyjnego. W przebiegu schorzenia stosuje się także szereg metod rehabilitacyjnych, a nawet leczenie farmakologiczne, które mogą spowolnić narastanie przykurczów.  

Operacyjne leczenie przykurczu Dupuytrena 

Operacja nazywana fasciotomią jest wciąż najskuteczniejszym sposobem leczenia przykurczu. Nie jest jednak wykonywana rutynowo od razu po rozpoznaniu choroby. Aby zakwalifikować pacjenta do zabiegu chirurgicznego, ocenia się stopień zaawansowania zmian oraz oczekiwania i ogólny stan chorego. Operacja nie służy wyleczeniu choroby, a jedynie pomaga przywrócić zadowalające funkcjonowanie dłoni. Polega na chirurgicznym usunięciu przerośniętej powięzi. Zabieg należy do tzw. chirurgii jednego dnia i obecnie przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Na rękę zakłada się opaskę uciskową zmniejszającą ukrwienie w operowanej dłoni. Następnie wykonuje się odpowiednie nacięcia na skórze, usuwa zmienione chorobowo rozcięgno, a powstałe rany zamyka się przy pomocy zakładanych szwów. Oprócz opatrunków na czas gojenia na rękę zakładana jest szyna. Bezpośrednio po zabiegu (przez 24 do 48 godzin) zaleca się utrzymywać dłoń ponad poziomem linii serca (na temblaku), aby zapobiec obrzękom. Po ściągnięciu szwów ważne jest podjęcie szybkiej rehabilitacji ruchowej, którą zleca fizjoterapeuta. Rehabilitacja zapobiega wystąpieniu powikłań pooperacyjnych i umożliwia szybszy powrót do pełnej sprawności ruchowej. Operacyjne leczenie przykurczu obarczone jest ryzykiem powikłań (nawet 20% przypadków): 

• uszkodzenie nerwu lub naczyń krwionośnych w czasie operacji, 
• martwica skóry, 
• krwiaki, 
• zakażenie ran, 
• sztywność stawu lub utrata elastyczności ręki (z powodu braku lub nieprawidłowej rehabilitacji pooperacyjnej). 

Jeśli podczas leczenia operacyjnego nie dojdzie do żadnych powikłań, czas pełnej rekonwalescencji wynosi zwykle od dwóch do czterech tygodni. Tego typu zabiegi dają dobre efekty – aż 70% chorych odzyskuje pełen zakres ruchów w operowanej dłoni. Niestety u niektórych osób po jakimś czasie stwierdza się nawrót choroby, a ponowne pogorszenie sprawności ręki powoduje konieczność powtarzania zabiegu nawet kilka razy. Według statystyk w ciągu pięciu lat od operacji połowa chorych doświadcza nawrotu przykurczu. 

Fasciotomia igłowa jest zabiegiem mniej inwazyjnym niż standardowa operacja. Przeprowadzana jest również przy znieczuleniu miejscowym. Polega na wkłuciu igły do zmienionej chorobowo tkanki i jej mechanicznym rozdzieleniu, co likwiduje przykurcz. Zaletą tej metody jest prostota wykonania oraz krótszy czas rekonwalescencji, jednak ryzyko nawrotu choroby jest wyższe. 

Dermofasciotomia jest przeprowadzana, gdy choroba obejmuje nie tylko tkanki podskórne, ale i skórę. Dzieje się tak w cięższych postaciach przykurczu lub podczas nawrotu choroby po leczeniu zabiegowym. Usuniętą z dłoni skórę zastępuje się fragmentami pobranymi z ramienia lub pachwiny pacjenta. Operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym i trwa około dwóch godzin. 

Nieoperacyjne leczenie choroby Dupuytrena 

• Zastrzyki z kolagenazy – kolagenaza to enzym proteolityczny, który rozkłada kolagen. Podany w formie iniekcji bezpośrednio do zmienionej chorobowo tkanki rozpuszcza zwłókniałe pasma łącznotkankowe, rozluźniając przykurcz. Zastrzyk wykonuje lekarz, wybierając najlepiej dostępne miejsce. Bezpośrednio po podaniu kolagenazy należy trzymać dłoń uniesioną do góry i nie wolno wykonywać nią ruchów ani nie podejmować samodzielnych prób wyprostowania palców. Lekarz powinien zlecić kolejną wizytę w celu manualnego naprostowania palców z jednoczesnym rozerwaniem rozluźnionego pasma po upływie 24-72 godzin od iniekcji. Taką terapię uzupełnia długotrwałe noszenie na dłoni szyny (nawet do 4 miesięcy), co podnosi efektywność leczenia do 90%.  
• Zastrzyki steroidowe – do guzków wstrzykiwane są leki, które hamują postęp choroby. Najczęściej stosuje się metyloprednizolon i betametazon – glikokortykosteroidy, które mają silne właściwości przeciwzapalne. Iniekcje przeprowadza się raz na miesiąc do maksymalnie pięciu podań. 
• Fizjoterapia – ma największe znaczenie we wczesnym stadium przykurczu, zaraz po jego zdiagnozowaniu. Wykonywane wówczas ćwiczenia pozwalają zahamować postęp choroby. Zabiegi fizykoterapeutyczne wykonuje się również po operacji, aby zapobiec wystąpieniu powikłań, przyspieszyć proces regeneracji tkanek i powrót do pełnej sprawności. W rehabilitacji przykurczu Dupuytrena stosuje się: 
  • nagrzewanie lampą sollux,  
  • ultradźwięki, 
  • jonoforezę z hydrokortyzonem, jodkiem potasu, hialuronidazą, 
  • szynowanie, 
  • masaże, 
  • laseroterapię, 
  • ćwiczenia czynno-bierne i czynne, 
  • wodny masaż wirowy. 

W ostatnich latach w rehabilitacji dłoni objętej chorobą Dupuytrena wykorzystuje się także radioterapię i terapię wibroakustyczną. Promieniowanie jonizujące wykazuje działanie antyproliferacyjne i przeciwzapalne. Wykorzystanie radioterapii w leczeniu przykurczu Dupuytrena jest najbardziej efektywne we wczesnym stadium choroby. Do terapii wibroakustycznej używa się specjalny aparat, który generuje mikrowibracje o częstotliwości zbliżonej do naturalnie występujących wibracji w ludzkim ciele. Poprawia to krążenie krwi i limfy w zmienionej chorobowo tkance, ułatwia przewodzenie we włóknach nerwowych, przyspiesza procesy regeneracyjne, zmniejsza obrzęki i wzmacnia efektywność leczenia farmakologicznego. W przeprowadzonych badaniach udowodniono, że terapia wibroakustyczna zastosowana po zabiegu chirurgicznym na przykurcz zmniejsza odczuwanie dolegliwości bólowych i zwiększa zakres ruchu w operowanych stawach. 

Przykurcz Dupuytrena  to przewlekła choroba, która znacznie obniża komfort życia. Zastosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych od razu po zdiagnozowaniu schorzenia daje szansę na zahamowanie postępu patologicznych zmian. W zaawansowanej postaci choroby niezbędne może okazać się leczenie operacyjne. Po zabiegu ważne jest podjęcie rehabilitacji pod okiem eksperta, aby uniknąć powikłań pooperacyjnych i przywrócić dłoniom jak największą sprawność.