Kontaktowe zapalenie skóry u dzieci – jak je leczyć?

Kontaktowe zapalenie skóry – co to jest? 

Kontaktowe zapalenie skóry (tzw. wyprysk kontaktowy) to zmiany chorobowe w obrębie skóry pojawiające się w rezultacie bezpośredniego kontaktu z czynnikiem chemicznym, fizycznym lub alergenem. Stan zapalny obejmujący powierzchnię skóry zwykle ustępuje bez pozostawienia trwałych uszkodzeń, jak np. blizny. Kontaktowe zapalenie skóry jest powszechną dermatozą, bardzo często diagnozowaną zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Z większą częstością występuje u kobiet niż u mężczyzn. Ze względu na rodzaj mechanizmu, w drodze którego dochodzi do rozwoju schorzenia, wyróżnia się: 

• alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic contact dermatitis — ACD), w którym wystąpienie objawów zachodzi przy udziale układu immunologicznego, 
• kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (irritant  contact dermatitis — ICD) – czynniki drażniące bezpośrednio uszkadzają skórę, a objawy są niezależne od układu immunologicznego. 

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry – przyczyny i objawy 

Kontaktowe zapalenie skóry o podłożu alergicznym bywa także nazywane wypryskiem alergicznym. Objawy alergii kontaktowej pojawiają się wskutek narażenia skóry na działanie haptenów, czyli prostych substancji drobnocząsteczkowych o masie mniejszej niż 500 daltonów. Ich cząsteczki bez trudu przenikają nawet poprzez nieuszkodzony naskórek. Po wniknięciu do organizmu łączą się z białkami ustrojowymi, tworząc tzw. kompleksy immunologiczne. Takie struktury są obce dla układu odpornościowego, ale prawidłowo funkcjonujący organizm powinien wytworzyć na nie tolerancję immunologiczną. U alergików cechujących się nadreaktywnością układu immunologicznego wykrycie takich kompleksów w ustroju skutkuje powstaniem stanu zapalnego. Alergia kontaktowa należy do reakcji nadwrażliwości typu IV (inaczej typ komórkowy), w których hapten (alergen) łączy się ze swoistymi limfocytami T. Są to reakcje opóźnione w czasie, a pierwsze objawy pojawiają się zwykle po 24-72 godzinach od kontaktu z czynnikiem uczulającym. 

Alergia kontaktowa występuje u 13-25% dzieci, a wyprysk alergiczny u dziecka rozwijający się na jej tle dotyka średnio 7% najmłodszych. Alergię kontaktową najczęściej odnotowuje się u dzieci do 3 lat, ale możliwe jest również pojawienie się wyprysku kontaktowego u niemowląt. 

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry może przybrać postać ostrą lub przewlekłą. Objawy lokalizują się w miejscu bezpośredniego kontaktu skóry z uczulającym haptenem lub w okolicach węzłów chłonnych. Zwykle obejmują  skórę rąk, przedramion, twarzy, dekoltu, tułowia i nóg. Zmiany mają podłoże rumieniowe i mogą wykazywać dużą różnorodność w obrazie klinicznym, ale charakterystyczną cechą jest silny świąd. O alergicznym zapaleniu skóry mogą świadczyć: 

• miejscowe zaczerwienienie skóry, 
• uporczywy świąd, 
• grudkowa wysypka, 
• pęcherze, 
• obrzęk, 
• nadżerki i strupy. 

W czasie gojenia zmieniony chorobowo naskórek ma tendencję do złuszczania się, a w postaciach przewlekłych ulega pogrubieniu i boleśnie pęka. 

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u dzieci najczęściej powodują: 

• metale – są najczęstszą przyczyną tego schorzenia wśród dzieci. Najsilniej uczula nikiel, chrom i kobalt. Wczesne przekłucie uszu jest czynnikiem ryzyka rozwoju alergii kontaktowej na metale. W dziecięcym otoczeniu problematyczne mogą się okazać wówczas niklowane zatrzaski w śpioszkach, suwaki błyskawiczne, klamry, guziki, sztuczna biżuteria, metalowe elementy zabawek, sztućce, a nawet skórzane obuwie (może zawierać chrom). 
• kosmetyki – zwłaszcza zawierające w składzie kompozycje zapachowe (np. limonen, geraniol, alkohol amylocynamonowy, alkohol benzylowy, cytral, butylofenyl lub określane ogólnie jako Parfum lub Fragrance), barwniki (PPD, żółcień pomarańczowa, koszelina) i konserwanty (np. 2-Bromo-2-Nitropropane-1,3-Diol, Methylchloroisothiazolinone, Imidazolidynyl Urea, Diazolidinyl Urea, formaldehyd, alkohol lanolinowy), 
• lanolina – będąca składnikiem niektórych maści i kremów stosowanych od pierwszych dni życia, 
• tiomersal – środek konserwujący stosowany w starszych typach szczepionek, niektórych maściach i recepturowych lekach okulistycznych, 
• detergenty pianotwórcze dodawane do preparatów do mycia – SLS (laurylosiarczan sodu) i SLES (etoksylowany laurylosiarczan sodu), 
• neomycyna, 
• balsam peruwiański, 
• propolis, 
• olejki eteryczne, 
• ekstrakty z mango, skrzypu polnego, lawendy wąskolistnej i arniki górskiej, 
• składniki gum i żywice epoksydowe, które są coraz bardziej rozpowszechnione w otoczeniu. 

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia – przyczyny, objawy  

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia nazywane jest inaczej wypryskiem toksycznym lub wypryskiem z podrażnienia. Jego przyczyną jest narażenie skóry na działanie czynników drażniących. Powodują one zaburzenia we właściwościach biofizycznych skóry, jak np. zmiany pH, utrata wody, zaburzenia mikrokrążenia, zmiana elastyczności i pigmentacji. Substancje chemiczne w sposób bezpośredni uszkadzają keranocyty i strukturę naskórka, z których uwalniane są mediatory stanu zapalnego. Miejscowe reakcje podrażnienia skóry powstają wówczas bez udziału układu immunologicznego. Ten rodzaj schorzenia opisywany jest najczęściej w kontekście choroby zawodowej, ponieważ jest przyczyną znaczącej liczby przypadków dermatoz zgłaszanych przez pracowników mających na co dzień styczność z substancjami chemicznymi. Prawdopodobieństwo wystąpienia schorzenia zwiększa duża częstotliwość ekspozycji na czynnik drażniący (skóra nie ma czasu na regenerację), wysokie stężenie drażniącej substancji i jej zdolność do przenikania przez naskórek. Nie bez znaczenia jest również indywidualna podatność skóry na podrażnienia (np. zaburzenia integralności bariery naskórkowej, współistniejące dermatozy, skłonność do atopii) oraz warunki środowiskowe.  

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia mogą wywołać: 

• związki chemiczne – będące najczęstszą przyczyną tego schorzenia, 
• czynniki fizyczne, takie jak promieniowanie (UV, jonizujące), temperatura (zwłaszcza zbyt niska) i czynniki mechaniczne (tarcie, wibracja, ciśnienie), 
• czynniki powietrznopochodne (para, pył). 

Czynniki fizyczne rzadko są pierwotną przyczyną stanu zapalnego, ale mogą istotnie wpływać na jego przebieg. Najsilniej działające związki chemiczne powodują u każdej osoby ciężkie uszkodzenia skóry przypominające oparzenia. Nazywane są bezwględnymi podrażniaczami, a zalicza się do nich głównie stężone kwasy, zasady, niektóre metale (sole niklu, związki rtęci) i związki organiczne (np. rozpuszczalniki). Istnieje również szereg “względnych podrażniaczy“, czyli substancji łagodniejszych, których toksyczny efekt występuje na skutek powtarzalnego i długotrwałego kontaktu ze skórą: 

• mydła, 
• detergenty i środki piorące, 
• oleje przemysłowe, 
• rozpuszczalniki organiczne, 
• utleniacze, 
• soki cytrusowe, 
• niektóre leki stosowane zewnętrznie (np. cygnolina, dziegcie, pochodne kwasu retinowego), 
• sole cynku i kobaltu. 

Ryzyko wystąpienia kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia istotnie zwiększa ciągłe narażenie na wodę, detergenty i inne płyny, praca w nieprzepuszczalnych rękawicach ochronnych i konieczność częstej dezynfekcji rąk. Bez względu na pierwotną przyczynę wyprysku rąk nieustanny kontakt skóry z wodą zaostrza jego przebieg. 

Objawy kontaktowego zapalenia skóry wywołanego czynnikami drażniącymi różnią się w zależności od właściwości substancji, czasu jej działania i indywidualnej podatności skóry. Biorąc pod uwagę różnorodność przebiegu schorzenia, można wyróżnić wiele postaci klinicznych: 

• postać ostra – środki silnie drażniące powodują rumień, obrzęk, pęcherze, ogniska wysiękowe, owrzodzenia, a nawet miejscową martwicę skóry. Zmiany chorobowe pojawiają się od razu po kontakcie z czynnikiem drażniącym; 
• postać ostra opóźniona – pierwsze objawy daje po 8-24 godzinach od ekspozycji na substancję drażniącą; 
•  reakcja z podrażnienia – do rozwoju zapalenia skóry dochodzi na skutek wielokrotnego kontaktu z czynnikiem drażniącym. Dotyczy to zwłaszcza niektórych grup zawodowych mających stałą styczność z określonymi związkami chemicznymi (np. fryzjerzy, pracownicy przemysłowi, murarze); 
• postać przewlekła – zmiany są zlokalizowane w miejscach narażonych na ciągły kontakt z substancją drażniącą, najczęściej są to ręce. Typowe zmiany skórne obejmują rumień, suchość, lichenizację, szorstkość, świąd, nadmierne rogowacenie i złuszczanie naskórka.  
• subiektywne podrażnienie – to najłagodniejsza postać tego schorzenia. Po zetknięciu z czynnikiem podrażniającym (np. kwas mlekowy, glikol propylenowy, aluminium) odczuwalne jest pieczenie, świąd lub kłucie, bez wystąpienia zmian wizualnych. Po usunięciu problematycznej substancji dolegliwości mijają samoistnie. 

Kontakt dzieci z substancjami drażniącymi jest z oczywistych względów ograniczony, dlatego kontaktowe zapalenie skóry rozpatrywane jest zwykle w kontekście choroby zawodowej u dorosłych.  Niemniej jednak typowe dla wieku dziecięcego jest pieluszkowe zapalenie skóry, stanowiące przykład kontaktowego zapalenia skóry wywołanego podrażnieniem. To często spotykany problem u niemowląt w drugim półroczu życia. Skóra pod pieluszką narażona jest na szereg niekorzystnych czynników: dużą wilgotność, bakterie kałowe, mocz oraz tarcie. Stan zapalny objawia się wówczas: 

• zaczerwienieniem, 
• bólem,  
• świądem, 
• obrzękiem, 
• wystąpieniem pęcherzy i grudek, 
• niepokojem i płaczliwością dziecka. 

Leczenie łagodnych postaci pieluszkowego zapalenia skóry można podjąć samodzielnie z użyciem preparatów bez recepty. Stosuje się wówczas kremy i maści o działaniu ochronnym, nawilżającym, przyspieszającym gojenie i przeciwzapalnym. W miejsca objęte stanem chorobowym może wdać się wtórne zakażenie grzybicze lub bakteryjne, które wymagają leczenia pod kontrolą lekarza.  Schorzenie stanowi duży dyskomfort dla dziecka, dlatego najlepiej mu zapobiegać, często zmieniając pieluszki i odpowiednio dbając o higienę miejsc intymnych. 

Jak odróżnić alergiczne kontaktowe zapalenie skóry od reakcji z podrażnienia? 

Ważne: Skóra dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry (AZS) wykazuje wyższą podatność zarówno na czynniki o działaniu drażniącym, jak i potencjalne alergeny. Dzieje się tak, ponieważ chora skóra ma tendencję do wzmożonej utraty wody i cechuje się gorszym nawilżeniem, co osłabia barierę naskórkową. Stan zapalny toczący się nieustannie w głębszych warstwach skóry powoduje zwiększoną reaktywność na docierające alergeny. U chorych na AZS wyprysk rąk często przybiera przewlekłą postać. 

Diagnostyka kontaktowego zapalenia skóry 

W diagnozowaniu kontaktowego zapalenia skóry u dzieci pomocne są: 

• wywiad lekarski, 
• badanie przedmiotowe, 
• testy płatkowe skórne. 

Najmniej kłopotów diagnostycznych przysparza kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia, wywołane silnym czynnikiem drażniącym. W tym przypadku objawy występują natychmiastowo po zadziałaniu substancji na skórę. Rozpoznanie schorzenia bywa utrudnione w przypadku słabszych czynników drażniących lub reakcji alergicznych, które dają objawy opóźnione w czasie. Szczegółowy wywiad lekarski i badanie zmian chorobowych z uwzględnieniem ich lokalizacji pomagają ustalić, jaki czynnik wywołał stan zapalny. W przypadku alergicznego podłoża schorzenia postawienie diagnozy ułatwia możliwość wykonania skórnych testów płatkowych. Badanie polega na naniesieniu na plecy pacjenta całego zestawu plastrów zwilżonych najczęściej uczulającymi haptenami (tzw. seria podstawowa). Skład serii podstawowych jest regularnie modyfikowany i dostosowywany do aktualnie panujących warunków, aby jak najlepiej odzwierciedlać wykaz substancji, na które jesteśmy narażeni w codziennym życiu. Polska Seria Podstawowa powstaje w oparciu o standardy obowiązujące w Unii Europejskiej, uzupełnione o hapteny o dużym znaczeniu lokalnym jak np. pallad i propolis. Plastry należy nosić przez 48 godzin, unikając ich zamoczenia oraz wzmożonego wysiłku fizycznego. Po ich zdjęciu dokonywana jest ocena wizualna miejsc kontaktu skóry z roztworami potencjalnych alergenów. Aby wykryć także reakcje opóźnione w czasie, weryfikację badanego obszaru powtarza się ponownie po 72 lub 96 godzinach, a niekiedy nawet po 7 dniach. Obecność zmian zapalnych w poszczególnych lokalizacjach odpowiadających alergenom świadczy o istnieniu alergii kontaktowej. 

Kontaktowe zapalenie skóry – leczenie 

Osoby cierpiące na kontaktowe zapalenie skóry powinny przede wszystkim unikać kontaktu skóry z czynnikiem wywołującym stan zapalny. Kluczowe jest więc uzyskanie trafnej diagnozy oraz edukacja, dzięki której zyskujemy świadomość, czego i w jaki sposób unikać, żeby nie dopuścić do nawrotu schorzenia. Jeśli na wyprysk kontaktowy choruje dziecko, rodzice powinni zatroszczyć się o usunięcie problematycznych czynników z jego otoczenia. Należy zwrócić szczególną uwagę na kosmetyki stosowane w codziennej pielęgnacji (obecność konserwantów, barwników, substancji zapachowych), a także najbliższe środowisko dziecka (ubrania, proszki i płyny do prania, zabawki, obuwie, sztućce, talerzyki, ozdoby do włosów, biżuteria, meble). Jak najdłuższe unikanie ekspozycji na hapten lub czynnik drażniący poprawia rokowania, gdyż sprzyja całkowitemu wygojeniu się naskórka, który po uszkodzeniu regeneruje się aż 4 tygodnie. Leczenie zmian chorobowych ogranicza się do działania objawowego. Chociaż w alergiach wziewnych od lat stosuje się z powodzeniem immunoterapię swoistą, jak dotąd nie opracowano skutecznej metody leczenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Badania nad odczulaniem mającym wytworzyć tolerancję na nikiel zakończyły się niepowodzeniem. W leczeniu wyprysku alergicznego stosuje się środki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwalergicznym: 

• miejscowe glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon, propionian flutikazonu, dezoksymetazon), 
• miejscowe inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) – są bardzo skuteczne i mają duży profil bezpieczeństwa, ale są zarejestrowane do leczenia od 2. roku życia, ze względu na brak wystarczających danych odnośnie stosowania przez młodsze dzieci, 
• fotochemioterapię, 
• cyklosporyna A, 
• w ciężkim przebiegu choroby można rozważyć doustne podanie glikokortykosteroidów. 

W przypadku silnego świądu, który szczególnie doskwiera małym dzieciom, można zastosować leki przeciwhistaminowe i przeciwświądowe. Jednocześnie należy wspomagać się pielęgnacją emolientami i kosmetykami pomagającymi odbudować barierę naskórkową. W ich składzie znajdziemy m.in. mocznik, glicerynę, kwas mlekowy, wazelinę, cholesterol, ceramidy, kwas linolenowy.  

W leczeniu stanu zapalnego skóry wywołanego działaniem czynnika drażniącego można zastosować: 

• miejscowe glikokortykosteroidy, 
• miejscowe inhibitory kalcyneuryny, 
• fototerapię UVA i fotochemioterapię, 
• dobrej jakości kosmetyki o działaniu nawilżającym i natłuszczającym (np. wazelina). 

W naszym codziennym życiu otaczamy się przedmiotami i substancjami, których złożone składniki nie pozostają obojętne dla organizmu. Kontaktowe zapalenie skóry u dzieci to coraz bardziej powszechny problem. Właściwe rozpoznanie schorzenia oraz ustalenie jego przyczyn umożliwiają podjęcie odpowiedniego leczenia i pielęgnacji oraz wdrożenie profilaktyki.