Łożysko przodujące – przyczyny, zagrożenia, rozpoznanie i postępowanie podczas porodu

Łożysko przodujące – co to jest?

Łożysko to narząd powstający zarówno ze struktur matczynych, jak i płodowych. Produkuje niezbędne hormony, pozwala na wymianę gazową między matką a płodem oraz dostarcza mu substancje niezbędne do prawidłowego rozwoju [1]. W warunkach prawidłowych łożysko zagnieżdża się wysoko w dnie i na tylnej lub przedniej ścianie trzonu macicy [3].  

Łożysko przodujące to łożysko, które znajduje się w nieprawidłowym miejscu – w dolnym odcinku, w obrębie ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.  

Częstość występowania łożyska przodującego wynosi 0,1-1% wszystkich porodów i w ostatnich latach odsetek ten rośnie. Prawdopodobnie wynika to ze zwiększonej ilości przeprowadzanych cięć cesarskich, które predysponują do wytworzenia się patologii łożyska w kolejnych ciążach [1, 2].

Ze względu na położenie łożyska w stosunku do kanału szyjki macicy łożysko przodujące różnicuje się na: 

• łożysko centralnie przodujące – pokrywa całkowicie ujście wewnętrzne kanału szyjki; jest związane z największym odsetkiem powikłań; 
• łożysko częściowo lub brzeżnie przodujące – pokrywa tylko część ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy albo przylega do niego swoim brzegiem; 
• łożysko nisko schodzące – nie pokrywa ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, ale jest zagnieżdżone od niego o 2,5 cm. 

W praktyce niezależnie od typu łożyska przodującego poród siłami natury najczęściej nie jest możliwy i ciążę z łożyskiem przodującym rozwiązuje się cięciem cesarskim [1, 6]. 

Łożysko przodujące – przyczyny

Na wystąpienie łożyska przodującego mają wpływ: 

• rodność – podejrzewa się, że zmiany powstałe w macicy przez poprzednie ciąże lub zabiegi stwarzają mniej korzystne warunki do ponownego zagnieżdżenia zarodka; 
• wiek pacjentki – ryzyko wystąpienia łożyska przodującego rośnie wraz z wiekiem; 
• ciąża wielopłodowa; 
• palenie papierosów; 
• wada u płodu [1]; 
• techniki wspomaganego rozrodu [4]; 
• obumarcie wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości; 
• ukończenie w przeszłości ciąży cięciem cesarskim – ryzyko wzrasta wraz z kolejnym cięciem cesarskim. Według ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) pojedyncze cięcie cesarskie zwiększa ryzyko łożyska przodującego o 0,65%, dwa cięcia o 1,5%, trzy cięcia o 2,2%, a cztery o prawie 10% [1, 2, 5]. 

Łożysko przodujące – objawy

Właściwie w prawie każdej ciąży z łożyskiem przodującym występują krwawienia. Najczęściej są to krwawienia przedporodowe w drugiej połowie ciąży. Zdarza się, że jest to pierwszy i jedyny objaw łożyska przodującego. Czasami obserwuje się tzw. krwawienia anonsujące, które występują po 30. tygodniu ciąży. Spowodowane są one nieodczuwalnymi przez ciężarną skurczami przepowiadającymi.  

W zależności od sytuacji klinicznej w przypadku braku odpowiedniego postępowania kolejne krwawienia mogą być bardziej obfite i zdarzać się częściej.  

Najpoważniejszym powikłaniem jest krwotok zagrażający życiu matki i dziecka. Zdarza się rzadko, zwykle w późnym etapie ciąży lub podczas porodu [1]. 

Łożysko przodujące – rozpoznanie 

Łożysko przodujące jest diagnozowane na podstawie obrazu w badaniu ultrasonograficznym (USG). Diagnozy nie można jednak postawić już na pierwszych wizytach, a dopiero w drugiej połowie ciąży, kiedy łożysko jest rozwinięte. We wcześniejszych etapach ciąży niedojrzałe łożysko „migruje” [2]. W I trymestrze kosmówka może być zlokalizowana nisko w obrębie miednicy, a w II trymestrze niedojrzałe łożysko myląco może występować bardzo blisko ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy.  

Ostateczną diagnozę można postawić dopiero przy badaniu sondą przezpochwową w III trymestrze ciąży.  

W rzadkich przypadkach wykorzystuje się rezonans magnetyczny (MRI) [1]. 

Wśród ciężarnych, u których zdiagnozowano łożysko niskoschodzące na wczesnym etapie ciąży (między 16. a 24. tygodniem), tylko u 1,6% to rozpoznanie potwierdzono w terminie okołoporodowym [2]. 

Dodatkowo przy łożysku przodującym 5-10 razy częściej występuje inne niż główkowe położenie płodu [1]. 

Łożysko przodujące – postępowanie

Rozpoznanie łożyska przodującego wiąże się z przyjęciem do szpitala oraz intensywną obserwacją stanu ciężarnej i płodu. Podczas hospitalizacji wykonuje się m.in. kardiotokografię (KTG) i profil biofizyczny w USG razem z oceną przepływów naczyniowych.  

Nie wykonuje się badania wewnętrznego, nawet w trakcie porodu, ponieważ istnieje duże ryzyko krwotoku.  

W związku z tym, że poprzez krwawienia ciężarna traci krew, czasami włączana jest profilaktyka niedokrwistości.  

Ważnym elementem postępowania u ciężarnej z łożyskiem przodującym jest ustalenie daty terminu porodu. Lekarz bierze pod uwagę nasilenie i ilość krwawienia, dojrzałość płodu i stan ogólny ciężarnej.  

Jeśli nie występują dodatkowe powikłania, ciąże kończy się planowanym cięciem cesarskim po 34. tygodniu [5]. 

W przypadku gdy płód jeszcze nie jest dojrzały, oprócz leczenia, należy zalecić ciężarnej spokój i leżenie. Lekarz może zadecydować o podaniu glikokortykosteroidów, które stymulują dojrzewanie układu oddechowego płodu. Należy pamiętać, że bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia matki jest wskazaniem do zakończenia ciąży nawet mimo braku dojrzałości płodu [1].

Łożysko przodujące rozpoznaje się wówczas, gdy lokalizuje się ono częściowo lub całkowicie nad dolnym odcinkiem macicy. Występowanie tej patologii w ostatnich latach rośnie, co jest konsekwencją wzrostu odsetka cięć cesarskich.

Diagnozę można postawić w trzecim trymestrze ciąży podczas badania USG. W każdym przypadku łożyska przodującego rekomenduje się zakończenie ciąży cięciem cesarskim [2, 6]. 

Przeczytaj również:
Cesarskie cięcie – wskazania, przygotowanie, przebieg