Poronienie – objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie

Czym jest poronienie? Jak często występuje?

Poronienie to samoistna utrata ciąży przed upływem 22. tygodnia jej trwania (do 21+6). Ciążę utraconą po tym okresie nazywa się porodem przedwczesnym. Granica 22. tygodnia jest ustalona ze względu na to, że od tego czasu płód ma możliwość przeżycia. Wraz z rozwojem neonatologii istnieją nieliczne przypadki przeżycia noworodków urodzonych przed tym okresem [1,4,5]. 

Poronienia do 12. tygodnia nazywa się poronieniem wczesnym, a po 12. tygodniu poronieniem późnym. 

Poronienia spontaniczne dotyczą 10-25% ciąż.  

Oznacza to, że nawet co czwarta ciąża może zakończyć się poronieniem.  

Do poronienia spontanicznego najczęściej dochodzi na początku ciąży (4-6. tydzień). Szacuje się, że 75-80% poronień spontanicznych to poronienia wczesne (przed 12. tygodniem). Ich częstość wzrasta wraz z wiekiem kobiety. Rzeczywisty odsetek poronień jest ciężki do oszacowania, ponieważ wiele z nich nie jest rozpoznawane lub zauważane przez kobiety [1,4,7]. 

Rodzaje poronień

Poronienie zagrażające 

Poronienie zagrażające objawia się krwawieniem z dróg rodnych, któremu mogą towarzyszyć (ale nie muszą) skurcze macicy. Nie dochodzi tu do rozwarcia szyjki macicy i wydalenia elementów jaja płodowego. Krwawienie w pierwszej połowie ciąży dotyczy co czwartej ciężarnej, jednak tylko u 10% z nich zakończy się to poronieniem, dlatego rokowania co do dalszego rozwoju ciąży są dobre [4]. 

Poronienie w toku 

Poronienie w toku charakteryzuje się wystąpieniem krwawienia z macicy, często ze skrzepami, bólem brzucha i rozwarciem szyjki macicy. Najczęściej skutkuje obumarciem płodu, jednak elementy jaja płodowego nie są wydalone całkowicie [4]. 

Obumarcie zarodka lub płodu 

Obumarcie zarodka lub płodu, dawniej określane poronieniem zatrzymanym, to obumarcie płodu z całkowitym zachowaniem elementów jaja płodowego. Rozpoznaje się je podczas badania USG, w którym nie stwierdza się czynności serca płodu. Zwykle po 1-3 tygodniach dochodzi do całkowitego poronienia [3,4]. 

Poronienie całkowite (zupełne) 

Jest to całkowite wydalenie elementów jaja płodowego: płodu, trofoblastu/łożyska, błon płodowych [4]. 

Poronienie niecałkowite (niezupełne) 

W tym rodzaju poronienia dochodzi do częściowego wydalenia elementów jaja płodowego, np. płodu bez łożyska. W jamie macicy pozostają wówczas resztki po poronieniu [4]. 

Poronienia nawracające 

Poronienia nawracające to co najmniej trzy następujące po sobie poronienia. Jest to oddzielna jednostka chorobowa wymagająca poszerzenia diagnostyki. Poronienia nawracające dotyczą ok. 1% par. Diagnostyka ma na celu znalezienie i leczenie przyczyny następujących po sobie poronień, jednak udaje się to tylko w 50% przypadków [1,5]. 

Przyczyny poronienia

Do poronienia najczęściej dochodzi na skutek nieprawidłowego rozwoju ciąży. Rozwój dziecka z komórki jajowej i plemnika jest bardzo skomplikowanym procesem. Jeśli w trakie coś pójdzie nie tak, ciąża przestaje się rozwijać. Zwykle wynika to z uwarunkowań genetycznych zarodka – jest to najczęstsza przyczyna poronień. Naturalną reakcją organizmu jest wydalenie jaja płodowego [4,7].  

Częstość poronień samoistnych rośnie wraz z wiekiem matki. Przyczyną tego zjawiska jest zmniejszająca się liczba i jakość komórek jajowych. Przykładowo ryzyko poronienia u kobiet 20-24-letnich wynosi 11%, u 40-44-letnich 51%, a powyżej 45. roku życia nawet 93%. Częstość poronień zwiększa również wiek ojca powyżej 40. roku życia. 

Przyczynami poronienia mogą być: 

• zaburzenia chromosomalne – najczęstsza przyczyna poronień. Stanowi 50-60% poronień w I trymestrze (90% na wczesnym etapie po implantacji). Są to błędy w liczbie chromosomów u płodu, najczęściej trisomie autosomalne, czyli dodatkowy chromosom (zespół Downa, Pataua, Edwardsa), triploidie i monosomie chromosomu X; 
• choroby endokrynologiczne – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, zespół policystycznych jajników (PCOS); 
• patogeny – np. wirus różyczki, który dwukrotnie zwiększa ryzyko poronienia w pierwszym miesiącu. Innymi patogenami są wirus opryszczki, cytomegalii, odra, toksoplazmoza. Nie wykazano, aby grypa zwiększała częstość poronień; 
• urazy; 
• otyłość; 
• choroby ogólnoustrojowe; 
• czynniki chemiczne – nikotyna, gazy anestetyczne, formaldehyd, benzen, pestycydy, metale ciężkie. Badania co do potwierdzenia negatywnego wpływu tych czynników na ciążę są jednak sprzeczne [1,4,5]. 

Czynnikami ryzyka w przypadku poronień nawracających, podobnie jak w poronieniach spontanicznych, są wiek matki, zaburzenia hormonalne, choroby immunologiczne, otyłość i zakażenia. Poza tym w diagnostyce poronień nawracających należy wziąć pod uwagę również: 

• liczbę wcześniejszych poronień – z każdym poronieniem rośnie ryzyko kolejnego, sięgając 40% po trzech kolejnych poronieniach [1,5]; 
• wady anatomiczne narządu rodnego – u kobiet, które poroniły co najmniej dwukrotnie, trzy razy częściej niż u kobiet zdrowych występują anomalie w obrębie macicy. Wady anatomiczne są przyczyną poronień najczęściej w II trymestrze [1,4]; 
• zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome) – najważniejsza uleczalna przyczyna poronień nawracających. Jest to zespół autoimmunologiczny, w którym występują przeciwciała antyfosfolipidowe. Są one obecne u 15% kobiet z nawracającymi poronieniami. W chorobie tej współistnieje również zakrzepica naczyniowa [1,5]; 
• trombofilie – skłonność do występowania choroby zakrzepowo-zatorowej. Zaliczamy tu mutację Leiden czynnika V, hiperhomocysteinemię, niedobór antytrombiny II czy mutację genu protrombiny [1]. 

Poronienie – objawy 

Poronienie może objawiać się z różnym nasileniem, a czasami, szczególnie na wczesnym etapie ciąży, może nie dawać żadnych objawów. Najczęstszymi symptomami poronienia są: 

• krwawienie lub plamienie z dróg rodnych poprzedzone brakiem miesiączki, szczególnie jeśli występują w nim skrzepy lub elementy jaja płodowego; 
• ból brzucha lub pleców (mogą nie występować w poronieniu zagrażającym); 
• zwiększenie napięcia macicy; 
• ustąpienie objawów ciąży; 
• gorączka. 

Nie zawsze jednak powyższe objawy muszą oznaczać poronienie [3,4,7]. 

Krwawienie na początku ciąży występuje bardzo często i zwykle nie prowadzi do utraty ciąży. 

Rozpoznanie poronienia 

Wystąpienie u pacjentki charakterystycznych objawów poronienia nasuwa jego rozpoznanie. Jednak do potwierdzenia poronienia niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań – badania ginekologicznego, USG przezpochwowego i badania krwi. Lekarz stawia diagnozę, interpretując wszystkie te badania łącznie [3]. 

Badanie USG 

USG przezpochwowe to najważniejsze badanie w diagnostyce poronienia. Ocenia się obecność pęcherzyka ciążowego, struktur zarodka (od 6. tygodnia) oraz czynność serca płodu. Jeśli pęcherzyk ciążowy jest zbyt mały do wieku ciążowego, lekarz ustala wiek ciąży na podstawie daty ostatniej miesiączki. Przy nieregularnym miesiączkowaniu zleca się powtórne USG za 7 dni [3,4]. 

Badania krwi 

Najważniejsze jest oznaczenie podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG). Znając zmiany w poziomie β-hCG, można rozpoznać nieprawidłową dynamikę świadczącą o nieprawidłowościach w rozwoju ciąży. W prawidłowej ciąży β-hCG rośnie dwukrotnie w ciągu 48 godzin, a pęcherzyk ciążowy w badaniu USG jest widoczny przy wartości 1200-1500 mIU/ml. Obecność pęcherzyka przy mniejszym stężeniu β-hCG lub wysokie stężenie β-hCG i brak pęcherzyka ciążowego w USG mogą świadczyć o nieprawidłowości w rozwoju ciąży, poronieniu lub ciąży ektopowej.  

Ponadto wykonuje się również morfologię i ocenę grupy krwi w ramach profilaktyki konfliktu serologicznego [4]. 

Badanie ginekologiczne  

Lekarz za pomocą wziernika ocenia źródło krwawienia i szyjkę macicy. Poronienie łatwo zdiagnozować, jeśli widoczne są elementy jaja płodowego, a szyjka macicy jest rozwarta. Jednak czasami krwawienie jest niewielkie lub w badaniu ginekologicznym nie są widoczne żadne zmiany. Ocena szyjki macicy pozwala zróżnicować poronienie zagrażające, w toku, zupełne i niezupełne [3,4]. 

Postępowanie po poronieniu 

Nie można zatrzymać rozpoczętego poronienia.

Celem leczenia jest całkowite wydalenie elementów jaja płodowego z jamy macicy oraz uniknięcie krwotoku i infekcji. Wszystkie dostępne metody leczenia mają porównywalną skuteczność, dlatego przy wyborze sposobu dalszego postępowania bierze się pod uwagę preferencje pacjentki [3,7]. 

Wyróżnia się trzy główne metody postępowania po poronieniu – zachowawcze, farmakologiczne i zabiegowe. 

Leczenie zachowawcze (wyczekujące) polega na obserwacji przebiegu poronienia bez podejmowania żadnych czynności. Stosuje się je najczęściej u kobiet z poronieniem zagrażającym i niekompletnym. Obserwacja polega na okresowym oznaczaniu β-hCG i monitorowaniu wydalenia tkanek jaja płodowego w USG. 

Leczenie farmakologiczne polega na zastosowaniu leków obkurczających macicę. Stosuje się je u pacjentek z poronieniem niekompletnym, zatrzymanym lub przy obumarciu zarodka. Wykorzystywanymi lekami są: 

• mifepryston – lek antyprogestagenowy, 
• mizoprostol – analog prostaglandyny E1, zmiękcza szyjkę macicy i powoduje skurcze mięśnia macicy. Podaje się go dopochwowo, doustnie lub podjęzykowo.  

Leczenie farmakologiczne wyróżnia się mocniejszym i dłuższym krwawieniem z dróg rodnych niż leczenie zabiegowe. Krwawienie utrzymuje się przez ok. 12 dni ze zmniejszającym się nasileniem. Skuteczność takiego postępowania rośnie przy powtarzaniu dawek, dlatego najczęściej stosuje się mizoprostol dopochwowo w dawce 800µg, a po trzech dniach w przypadku obecności pęcherzyka ciążowego w badaniu USG powtarza się dawkę. Jeśli leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów, konieczne jest leczenie zabiegowe [3].

Leczenie farmakologiczne jest również stosowane w celu przygotowania szyjki macicy przed zabiegiem wyłyżeczkowania.

Leczenie zabiegowe polega na mechanicznym wyłyżeczkowaniu jamy macicy. Jest stosowane przy infekcjach, obfitym krwawieniu ze skurczami macicy lub w przypadku pozostania resztek po poronieniu. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu, a tkanki są wysyłane do badania histopatologicznego [3,7]. 

W przypadku poronienia nadal może dojść do konfliktu serologicznego, dlatego sprawdzana jest grupa krwi. Pacjentkom RhD(-) podaje się immunoglobulinę anty-RhD [2]. 

Jajniki zwykle uwalniają kolejną komórkę jajową 2 tygodnie po poronieniu. Pierwsza miesiączka powinna nastąpić w ciągu 4-6. tygodni. Po 6. tygodniach należy udać się na wizytę ginekologiczną w celu upewnienia się, że wszystko wróciło do normy [7]. 

Kiedy można starać się o dziecko po poronieniu?

Większość poronień to poronienia spontaniczne, które zdarzają się losowo i nie zwiększają szansy na kolejne. Niektórzy rekomendują odczekanie 3-6 miesięcy przed ponownym staraniem się o dziecko.  

Badania pokazują, że nie ma żadnej fizjologicznej potrzeby, aby robić taką przerwę [6,7]. 

Również wybór metody leczenia i postępowania przy poronieniu nie ma wpływu na płodność w przyszłości [3].  

Najważniejszą kwestią, którą powinny kierować się pary po poronieniu, to ich indywidualna gotowość do ponownego starania się o dziecko.  

Według niektórych badań szybkie zajście w ciążę może złagodzić żałobę po utracie poprzedniej. Jednak jeśli para nie jest gotowa na kolejną ciążę, warto pamiętać o stosowaniu antykoncepcji [6,7]. 

W przypadku poronień nawracających ryzyko kolejnego jest wysokie, dlatego należy przeprowadzić dokładną diagnostykę i przedyskutować z lekarzem metody terapeutyczne i dalsze postępowanie [7]. 

Przeczytaj również:
Poronienie a kolejna ciąża – szanse i zagrożenia