Zwichnięcie rzepki. Jak wygląda?

Zwichnięcie rzepki – objawy  

Zwichnięcie rzepki jest jednym z najczęstszych urazów stawu kolanowego, tuż za uszkodzeniami więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Jest to kontuzja występująca najczęściej wśród młodzieży i młodych dorosłych (według niektórych źródeł częściej kobiet), do której dochodzi podczas aktywności fizycznych i niekontrolowanego ruchu w stawie kolanowym. Rzepka najczęściej przemieszcza się w stronę boczną, uszkadzając w 90% przypadków więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL). Przemieszczenie to jest widoczne gołym okiem. Niekiedy rzepka sama wraca na swój fizjologiczny tor. U około 20% osób zwichnięcie ma charakter przetrwały i wymaga dodatkowego nastawienia.  

Pacjenci zgłaszają uczucie „wyślizgnięcia”, „wypadnięcia” czegoś z kolana w bok. Wtórnie do tego również silny ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Niezależnie od mechanizmu urazu, u prawie wszystkich pacjentów dochodzi do wylewu krwi do stawu, uszkodzenia więzadła MPFL i złamania przyśrodkowego brzegu rzepki. Pierwszy uraz rzepki może predysponować do kolejnych oraz przyczyniać się do zwyrodnienia stawu rzepkowo-udowego. 

Czynniki predysponujące do zwichnięcia rzepki 

Ryzyko zwichnięcia rzepki jest największe w młodym wieku i z każdym rokiem maleje. Istnieją jednak pewne uwarunkowania morfologiczne zwiększające podatność na ten uraz: 

• Dysplazja bloczków kości udowej – czyli proces nadbudowania powierzchni kości udowej, który prowadzi do spłaszczenia lub uwypuklenia rowka bloczkowego (powierzchni, która, gdy jest fizjologicznie wklęsła, wyznacza naturalny tor dla rzepki). 
• Zwiększona odległość między guzowatością kości piszczelowej a wcięciem bloczkowym – odległość ta zmienia się w zależności od kąta zgięcia kolana, a jej wzrost powyżej wartości standardowych może predysponować do zwichnięć rzepki. 
• Wysokie ustawienie rzepki – zbyt wysokie ustawienie rzepki opóźnia moment jej ustabilizowania podczas ruchu w rowku bloczkowym, co zwiększa ryzyko przemieszczenia. 
• Zwiększony kąt nachylenia rzepki – jest to kąt mierzony między tylną powierzchnią międzykłykciową a osią długą rzepki. Pomiaru dokonuje się najpierw na rozluźnionym, a następnie napiętym mięśniu czworogłowym. Prawidłowa wartość tego kąta to 10-20⁰. 

Do cech predysponujących do zwichnięcia rzepki należą również: podwyższenie kąta Q w kolanie z lateralizacją (stronnością) guzka piszczelowego i koślawością kolana, zwiększone przodopochylenie kości udowej, hipoplazja (niedorozwój) mięśnia obszernego przyśrodkowego, wiotkość więzadeł oraz dysplazja rzepki.  

Diagnostyka zwichnięcia rzepki 

Lekarz dokonuje diagnozy na podstawie badania fizykalnego pacjenta. Silny ból kolana, przykurcz zgięciowy i widoczna deformacja stawu z przemieszczeniem rzepki stanowią podstawę do postawienia diagnozy o zwichnięciu. Jeśli rzepka pozostaje przemieszczona, wykonuje się zastrzyk przeciwbólowy i rozkurczowy, wyprost kolana i przesunięcie jej w kierunku przyśrodkowym. W celu wykluczenia innych urazów stawu kolanowego oraz podjęcia decyzji o dalszych etapach leczenia zlecana jest dodatkowa diagnostyka obrazowa: RTG, TK lub MRI.  

Leczenie zwichnięcia rzepki 

Decyzję o leczeniu podejmuje lekarz na podstawie historii pacjenta i jego stanu funkcjonalnego. Standardowo są dwie drogi postępowania: operacyjna i nieoperacyjna, obie o podobnym poziomie skuteczności. Stąd też brakuje jasnych wytycznych, jakich pacjentów leczyć zachowawczo, a jakich wysyłać na zabieg operacyjny. Leczeniem pierwszego rzutu zawsze pozostaje rehabilitacja i obserwacja stanu funkcjonalnego pacjenta. Jeżeli droga zachowawcza nie przynosi pożądanych rezultatów lub u pacjenta występuje ryzyko ponownego zwichnięcia rzepki, podejmowana jest decyzja o zabiegu.  

Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki 

Leczenie zachowawcze rozpoczyna się od zabezpieczenia stawu kolanowego odpowiednią ortezą z regulacją kąta zgięcia. Ma ona za zadanie ochronić rzepkę przed kolejną lateralizacją oraz ograniczyć zakres ruchu w stawie. Poruszanie się jest możliwe jedynie za pomocą kul z odciążeniem kończyny. Zabezpieczenie ruchów kolana w zakresie 20-40⁰ przez pierwsze dwa tygodnie zmniejsza dolegliwości bólowe w stawie rzepkowo-udowym oraz stwarza odpowiednie warunki do gojenia struktur po stronie przyśrodkowej kolana. Celem rehabilitacji w fazie pierwszej jest zmniejszenie obrzęku, redukcja bólu i aktywacja mięśnia czworogłowego uda. Do metod wykorzystywanych w tym okresie leczenia należą: drenaż limfatyczny, kinesiotaping i ćwiczenia izometryczne.

Po około 2-3 tygodniach rehabilitacji wstępnej, rozpoczyna się faza stopniowego obciążania kończyny, odstawienia kul oraz wzmacniania mięśni i zwiększania zakresu ruchu w stawie kolanowym. W tym okresie głównym celem rehabilitacji jest odbudowa mięśni, zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego, realizowana poprzez ćwiczenia wzmacniające, głównie w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, takie jak: wznosy bioder, przysiady, wyciskanie nóg.  

Po około 5-6 tygodniach, gdy pacjent jest gotowy, a kolano osiągnęło min. 90⁰ zgięcia rozpoczyna się trening propriocepcji i równowagi, oparty na ćwiczeniach na jednej nodze, a także ćwiczenia stabilizacji tułowia i trening siłowy. Jeżeli nie występują żadne dolegliwości bólowe, możliwy jest również stopniowy powrót do biegania.  

Gdy rehabilitacja we wszystkich poprzednich fazach zostanie uznana za zakończoną, możliwy jest powrót do pełnych aktywności sportowych z zachowaniem zasady treningu progresywnego.  

Nawet po pełnym powrocie do sprawności konieczne jest systematyczne wykonywanie ćwiczeń wzmacniających i koordynacyjnych min. 1-2 razy w tyg., by podtrzymać efekty rehabilitacji i zapobiec kolejnym kontuzjom. 

Leczenie operacyjne zwichnięcia rzepki 

• Rekonstrukcja więzadła MPFL to podstawowa technika leczenia operacyjnego, stosowana u wszystkich operowanych pacjentów w sytuacji niepowodzenia leczenia zachowawczego oraz w celu zapobiegania nawrotowym zwichnięciom rzepki. O konkretnej technice i rodzaju przeszczepu decyduje chirurg.  
• Trochleoplastyka to zabieg polegający na zmianie kształtu bloczka kości udowej, wykonywany u pacjentów z dysplazją bloczkową wysokiego stopnia. 
• Transfer guzowatości piszczeli – przesunięcia dokonuje się w kierunku przyśrodkowym u pacjentów, u których odległość między guzowatością kości piszczelowej a bloczkiem kości udowej jest większa niż 18 mm. 
• Osteotomia derotacyjna to zabieg nacięcia kości wykonywany w części dystalnej kości udowej w przypadku jej przodoskręcenia. W przypadku nadmiernej rotacji zewnętrznej kości piszczelowej – dystalnie od guzowatości piszczeli. 

W leczeniu zwichnięć rzepki najważniejszy jest czas potrzebny do zagojenia się uszkodzonych struktur oraz właściwy dobór metody postępowania ukierunkowany na stan i potrzeby pacjenta. Lekceważenie zwichnięcia rzepki może doprowadzić do ponownych urazów, a z czasem do niestabilności kolana.

Przeczytaj również:
Czym jest propriocepcja i po co ją trenować?