Anemia megaloblastyczna. Jak możemy jej zapobiec?

Czym jest anemia megaloblastyczna? 

Anemia megaloblastyczna to choroba wynikająca z zaburzeń powstawania czerwonych krwinek (erytrocytów) na skutek zaburzenia syntezy DNA (nośnik informacji genetycznej w jądrze komórkowym). Skutkuje to upośledzeniem prawidłowego procesu krwiotworzenia w szpiku kostnym. Powstają tzw. megaloblasty, które charakteryzują się większymi rozmiarami, zaburzeniami budowy jądra komórkowego i bardziej obfitą cytoplazmą w porównaniu z prawidłowymi prekursorami krwinek czerwonych. We krwi obwodowej obserwujemy obniżenie liczby czerwonych krwinek, co pogarsza zdolności transportu tlenu do tkanek. Dodatkowo krwinki te charakteryzują się zwiększoną objętością (tzw. makrocyty). W mniejszym stopniu nieprawidłowości mogą dotyczyć także wytwarzania białych krwinek i płytek krwi. 

Jakie są przyczyny anemii megaloblastycznej?

Anemia megaloblastyczna wynika z zaburzeń syntezy DNA. Najczęściej dzieje się tak na skutek niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Inne przyczyny to wrodzone nieprawidłowości w metabolizmie/transporcie tych witamin w organizmie lub stosowanie leków zaburzających syntezę DNA (np. metotreksat – lek o działaniu przeciwstawnym do kwasu foliowego).

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego  

• Zbyt małe spożycie w diecie (m.in. mała ilość świeżych warzyw), 
• choroby zapalne jelit, celiakia, operacje bariatryczne, 
• leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, karbamazepina, sulfasalazyna, trimetoprim), 
• nadużywanie alkoholu, 
• zwiększone zapotrzebowanie – ciąża, laktacja, 
• zwiększona utrata u pacjentów dializowanych. 

Przyczyny niedoboru witaminy B12 

• Zbyt małe spożycie w diecie (dieta wegańska lub ścisła wegetariańska), 
• zaburzenia wchłaniania (wchłanianie witaminy zachodzi w jelicie cienkim po wcześniejszym połączeniu z tzw. czynnikiem wewnętrznym (IF) zwanym również czynnikiem Castle’a produkowanym w błonie śluzowej żołądka) na skutek: 
  • choroby Addisona-Biermera (inaczej niedokrwistość złośliwa) – choroba związana z produkcją autoprzeciwciał skierowanych przeciw komórkom żołądka produkującym IF, przeciw IF oraz kompleksom IF-B12; stanowi najczęstszą przyczynę niedoboru witaminy B12, 
  • usunięcia żołądka, operacji bariatrycznych, zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori, 
  • chorób zapalnych jelita cienkiego, celiakii, resekcji jelita cienkiego, rozrostu bakterii w jelicie cienkim, zakażenia bruzdogłowcem szerokim (tasiemiec), 
  • stosowanych leków (metformina, leki hamujące wydzielanie kwasu solnego). 

Jak się objawia anemia megaloblastyczna? 

Objawy anemii megaloblastycznej obejmują zarówno skutki obniżenia stężenia hemoglobiny, jak i inne charakterystyczne skutki niedoboru witamin: 

• objawy ze strony układu pokarmowego: 
  • cechy zapalenia języka w postaci pieczenia, wygładzenia języka (język Huntera), 
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, 
  • utrata smaku, 
  • nudności,  
  • zaparcia lub biegunki,  
  • chudnięcie; 
• zmiany skórne:  
  • skóra może być nieznaczne zażółcona (w niedoborze witaminy B12), 
  • hiperpigmentacja skóry, głównie grzbietowych powierzchni palców (w niedoborze kwasu foliowego),  
  • przedwczesne siwienie włosów, 
  • ból i zmiany w kącikach ust; 
• objawy ze strony układu nerwowego (występują tylko w niedoborze witaminy B12 i mogą być nieodwracalne): 
  • zaburzenia czucia powierzchniowego,  
  • uczucie kłucia/mrowienia rąk i stóp, drętwienie kończyn, 
  • utrata czucia wibracji i czucia głębokiego,  
  • niestabilny, chwiejny chód, 
  • zmniejszenie napięcia mięśniowego, 
  • niedowład kończyn, 
  • osłabienie wzroku lub słuchu (rzadko), 
  • spadki ciśnienia krwi przy zmianie pozycji ciała, nietrzymanie moczu, impotencja, 
  • objawy psychiatryczne: zmienność nastroju, spowolnienie psychiczne i apatia, drażliwość, depresja, urojenia, halucynacje, trudności w przeprowadzeniu prostych rachunków arytmetycznych, otępienie,
  • w przypadku niedoboru kwasu foliowego u kobiet mogą występować niepłodność, poronienia nawracające czy zwiększone ryzyko wad cewy nerwowej (bezmózgowie, przepukliny mózgowe lub rdzeniowe) oraz rozszczepu wargi i podniebienia u ich dzieci; 
• objawy charakterystyczne dla wszystkich anemii: 
  • osłabienie i łatwa męczliwość,  
  • spadek koncentracji, 
  • ból i zawroty głowy,  
  • bladość skóry i błon śluzowych, 
  • przyspieszenie akcji serca,  
  • uczucie duszności. 

Jak wykryć anemię megaloblastyczną? 

Wykrycie anemii megaloblastycznej opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych: 

• morfologia krwi – to podstawowe badanie umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości; niezależenie od przyczyny charakteryzuje się spadkiem liczby czerwonych krwinek, hematokrytu i stężenia hemoglobiny we krwi; pozostałe parametry krwinek czerwonych mogą sugerować przyczynę anemii – najważniejszym z nich jest objętość krwinki czerwonej (MCV); wzrost MCV jest charakterystyczny dla anemii megaloblastycznej (inne przyczyny to np. nadużywanie alkoholu, przewlekłe choroby wątroby); 
• badania biochemiczne w osoczu/surowicy krwi – badania te pozwalają rozróżnić niedobór witaminy B12 od niedoboru kwasu foliowego; jest to istotne, gdyż rozpoczęcie leczenia tylko kwasem foliowym u osoby z niedoborem witaminy B12 może nasilić objawy neurologiczne; na niedobór witaminy B12 wskazuje zmniejszone stężenie tej witaminy, zwiększone stężenie homocysteiny i kwasu metylomalonowego (MMA) oraz obecne charakterystyczne autoprzeciwciała (w przypadku choroby Addisona-Biermera); z kolei niedobór kwasu foliowego (poza jego zmniejszonym stężeniem we krwi) charakteryzuje się zwiększonym poziomem homocysteiny przy prawidłowym stężeniu MMA; 
• biopsja szpiku – pozwala uwidocznić nieprawidłowy szlak powstawania czerwonych krwinek z obecnością megaloblastów; rutynowo nie ma jednak potrzeby wykonywania tego badania w diagnostyce tego zaburzenia. 

W przypadku wykrycia anemii megaloblastycznej i określenia niedoborów musimy poszukać ich przyczyny, pogłębiając diagnostykę. Lekarz może zlecić np. gastroskopię i oznaczenie autoprzeciwciał w surowicy w celu wykrycia choroby Addisona-Biermera. 

Jak leczyć anemię megaloblastyczną? 

Leczenie anemii megaloblastycznej polega na wyrównywaniu niedoborów witamin, które są jej przyczyną. W ciężkich przypadkach konieczne może być przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. W niektórych sytuacjach można podjąć próbę usunięcia przyczyny niedoborów (np. leczenie zakażenia Helicobacter pylori).

W przypadku większych niedoborów witaminę B12 stosujemy w zastrzykach domięśniowych lub głębokich podskórnych. W łagodnych objawach niedoboru przyjmujemy ją doustnie (zwykle przez 4-8 tygodni do czasu normalizacji wyników laboratoryjnych). U osób z chorobą Addisona-Biermera lub innymi chorobami przewlekłymi leczenie podtrzymujące wymagane jest przez całe życie (zastrzyk raz w miesiącu lub w postaci doustnej codziennie). 

Kwas foliowy stosujemy doustnie przez 1-4 miesiące do momentu unormowania wyników lub ustania przyczyny niedoboru. 

O skuteczności zastosowanego leczenia świadczy zwiększenie liczby retikulocytów (niedojrzałe formy czerwonych krwinek) uwalnianych w zwiększonej liczbie po 4-5 dniach leczenia.

Jak zapobiegać anemii megaloblastycznej? 

Zapobieganie anemii megaloblastycznej polega na profilaktyce niedoborów kwasu foliowego lub witaminy B12.  

Przede wszystkim musimy zapewnić odpowiedni poziom witamin przyjmowanych wraz z dietą. 

Kwas foliowy

Dobowe zapotrzebowanie na kwas foliowy to 0,1-0,2 mg. Standardowa dieta zawiera ok. 0,5-0,7 mg. Zapasy kwasu foliowego w organizmie (10-15 mg) wystarczają na ok. 2 miesiące.  

Źródłami folianów w żywności są:  

• zielone warzywa liściaste, np. brokuły, brukselka, sałata, szpinak, kapusta włoska (przede wszystkim świeże, gdyż gotowanie niszczy foliany),  
• podroby (wątroba),  
• kiełki pszenicy,  
• otręby pszenne,  
• jajka.  

Witamina B12 

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę B12 to 1-2 μg. Dieta zawierająca produkty odzwierzęce uzupełnia to zapotrzebowanie. Zapasy w organizmie (2-3 mg) wystarczają na ok. 3-5 lat.  

Źródłami witaminy B12 w żywności są:  

• podroby (wątroba, nerki),  
• mięso (kurczak, cielęcina),  
• ryby (pstrąg, łosoś, śledź, dorsz, makrela),  
• jajka,  
• pestki słonecznika. 

Suplementację witamin (i ewentualnie monitorowanie ich poziomu) powinniśmy rozważyć m.in.: 

• w okresach zwiększonego zapotrzebowania, np. w czasie ciąży, laktacji,  
• będąc na diecie wegańskiej lub wegetariańskiej (profilaktyka niedoboru witaminy B12), 
• gdy przyjmujemy leki zaburzające wchłanianie, metabolizm lub działanie omawianych witamin, 
• po usunięciu żołądka lub po operacjach bariatrycznych, a także w chorobach jelit zaburzających wchłanianie witamin. 

Pamiętajmy, że suplementacja kwasu foliowego jest zalecana u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym w dawce 0,4 mg/dobę.  

W okresie ciąży standardowe dawkowanie to 0,4-0,8 mg/dobę (do 12. tygodnia ciąży) oraz 0,6-0,8 mg/dobę (po 12. tygodniu ciąży) m.in. w celu zmniejszenia ryzyka powstawania wad wrodzonych cewy nerwowej. 

Podsumowując, anemia megaloblastyczna to jedna z postaci niedokrwistości. Najczęściej wynika ona z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Poza objawami typowymi dla anemii może dawać również objawy skórne, ze strony przewodu pokarmowego oraz najgroźniejsze – neurologiczne (tylko w przypadku witaminy B12). Powinniśmy zatem znać potencjalne przyczyny i stany zwiększające ryzyko wystąpienia tej choroby, aby umożliwić skuteczną profilaktykę niedoborów witamin odpowiedzialnych za jej występowanie.   

Przeczytaj również:
Niedokrwistość syderoblastyczna. Jak ją leczyć?