Biopsja szpiku kostnego – wskazania i przebieg

Biopsja aspiracyjna 

Wskazania 

Wskazania do przeprowadzenia biopsji aspiracyjnej szpiku są bardzo szerokie. Obejmują one diagnostykę zespołów klinicznych i chorób takich jak:

• cytopenia, czyli niedobór jednej lub więcej linii krwinkowych spośród erytrocytów (krwinek czerwonych), leukocytów (krwinek białych) i płytek krwi;
• zwiększona ilość jednego lub kilku rodzajów komórek krwi obwodowej;
• obecność form niedojrzałych krwinek we krwi obwodowej;
• obecność zmian litycznych kości o nieznanej etiologii (np. szpiczak mnogi);
• białaczka, nowotwory limfo- i mieloproliferacyjne; 
• choroby metaboliczne i spichrzeniowe;
• badania kontrolne po leczeniu hematologicznym, w tym po przeszczepie szpiku;
• inne rzadsze wskazania. 

Przebieg procedury 

Pierwszym etapem jest wybranie miejsca pobrania materiału. W przypadku biopsji aspiracyjnej do wyboru są trzy miejsca: 

• kolec biodrowy górny tylny – jest to struktura symetryczna, znajduje się obustronnie ok. 5-15 cm od kręgosłupa; 
• grzebień biodrowy 1-2 cm od kolca biodrowego górnego przedniego;
• trzon mostka – miejsce położone w linii pośrodkowej klatki piersiowej, w górnej części trzonu mostka. 

Miejscem preferowanym i najbezpieczniejszym jest kolec biodrowy tylny górny. 

Następnie pacjenta układa się na kozetce w gabinecie zabiegowym. W przypadku pobierania materiału z kolca biodrowego tylnego górnego, pacjent powinien leżeć na brzuchu lub ewentualnie, w wyjątkowych przypadkach, na boku. W przypadku wyboru jednej z dwóch pozostałych lokalizacji pacjenta układa się na plecach. 

Po ułożeniu pacjenta, miejsce nakłucia dokładnie się dezynfekuje i zabezpiecza otoczenie jałową chustą. Lekarz przygotowuje sprzęt: igłę wykonaną ze stali nierdzewnej, z wyciąganym mandrynem. Wyposażona jest ona w ogranicznik, niepozwalający na zbyt głębokie wprowadzenie, umiejscowiony na odpowiedniej wysokości – większej w przypadku igły do nakłucia talerza biodrowego, mniejszej w przypadku nakłucia mostka. 

Po przygotowaniu pola do zabiegu oraz jałowego sprzętu, lekarz znieczula nasiękowo miejsce wkłucia, najczęściej używając do tego roztworu lidokainy. Znieczulenie obejmuje skórę, tkankę podskórną oraz okostną – unaczynioną i unerwioną błonę otaczającą kość. Na rozwinięcie pełnego działania środka znieczulającego czeka się 2-5 minut. Następnie w znieczulonym miejscu wkłuwa się igłę. Technika polega na wykonywaniu ruchów obrotowych przy jednoczesnym stałym nacisku na jej rękojeść. Głębokość, na jaką igła zostaje wprowadzona, różni się w zależności od miejsca wkłucia – w przypadku talerza biodrowego jest to 1,5-2 cm, w przypadku mostka 1-1,5 cm. 

Gdy igła jest już jamie szpikowej wyjmuje się w niej mandryn i za pomocą strzykawki aspiruje się szpik – prawidłowo pobrany materiał zawiera grudki szpikowe. Uzyskany materiał wprowadza się do przygotowanych probówek i niekiedy wykonuje rozmaz bezpośredni materiału do dalszej oceny. 

Po pobraniu szpiku, mandryn wprowadza się z powrotem do igły, a następnie powoli ruchami obrotowymi wycofuje się igłę. Miejsce biopsji zabezpiecza się jałowym opatrunkiem, który powinien pozostać na miejscu przez 6-12 godzin. 

Ocena materiału uzyskanego w biopsji aspiracyjnej może, zależnie od wskazań, obejmować badanie cytologiczne, cytogenetyczne, molekularne, cytochemiczne, immunofenotypowanie, mikrobiologiczne czy badanie klonogenności.   

Trepanobiopsja 

Wskazania 

Wykonanie trepanobiopsji jest wskazane w przypadkach takich jak: 

• diagnostyka włóknienia szpiku, 
• diagnostyka nowotworów mieloproliferacyjnych i zespołu mielodysplastycznego, 
• podejrzenie inwazji szpiku w przebiegu chłoniaków lub przerzutów nowotworów litych, 
• diagnostyka aplazji lub hipoplazji szpiku, 
• kontrola leczenia hematologicznego, 
• nieudane pobranie szpiku w biopsji aspiracyjnej (tzw. sucha biopsja), 
• inne. 

Przebieg procedury 

Miejscem wykonania trepanobiopsji może być jedynie talerz kości biodrowej. Igła do trepanobiopsji nie jest wyposażona w ogranicznik. Po przygotowaniu i znieczuleniu miejsca biopsji tak, jak w przypadku biopsji aspiracyjnej, wykonuje się wkłucie. Igłę należy wprowadzić ruchem obrotowym ze stałym naciskiem na rękojeść, jednak głębiej – na ok. 3-4 cm. Kiedy znajduje się ona na właściwym poziomie, wykonuje się delikatne ruchy wahadłowe, odcinając pobierany bloczek od otaczającej tkanki. Następnie usuwa się igłę, powoli wycofując ją ruchem obrotowym. Miejsce nakłucia zabezpiecza się jałowym opatrunkiem, a pacjent przez 5-10 minut musi leżeć w pozycji zapewniającej mu ucisk. Materiał z igły zabezpiecza się do badania histopatologicznego i immunohistochemiczego. 

Przeciwwskazania do biopsji szpiku 

• Małopłytkowość objawowa – przeciwwskazanie względne, decyzja zależy od ośrodka; w niektórych przypadkach przed biopsją przetacza się koncentrat krwinek płytkowych;
• Ciężka hemofilia – procedurę przeprowadza się po uzupełnieniu brakującego czynnika, by uzyskać minimum 50% jego aktywności;
• Stan po radioterapii miednicy lub klatki piersiowej – należy wówczas unikać biopsji szpiku w obszarze napromieniowanym i w miarę możliwości wybrać inne miejsce. Nie jest to jednak przeciwwskazanie bezwzględne; 
• Biopsji szpiku z rękojeści mostka nie powinno się wykonywać w diagnostyce chorób powodujących zmiany lityczne w kościach, zaleca się wówczas biopsję z talerza biodrowego; 
• Nie należy wykonywać biopsji w miejscu, w którym toczy się stan zapalny skóry, tkanki podskórnej lub kości. 

Powikłania biopsji szpiku 

Powikłania po biopsji szpiku są rzadkie. Należą do nich: 

• reakcja alergiczna na środek dezynfekcyjny lub znieczulający; 
• ból w miejscu wkłucia;
• przedłużające się krwawienia z miejsca wkłucia, krwiak, rzadko groźny krwotok;
• rozwój stanu zapalnego w miejscu wkłucia.

W przypadku biopsji z rękojeści mostka do dodatkowych możliwych powikłań zaliczamy: 

• odmę osierdzia, 
• zapalenie lub odmę śródpiersia, 
• uszkodzenie jam serca lub aorty, 
• zator tłuszczowy.