Interpłciowość. Co warto o niej wiedzieć?

Co to jest interpłciowość? 

Interpłciowość, inaczej zaburzenia rozwoju płci lub zróżnicowany rozwój płciowy (ZRP, ang. disorders/differences of sex development – DSD), to grupa zaburzeń, w której genetyczne, hormonalne, gonadalne lub anatomiczne cechy płci nie wpasowują się w typowy model mężczyzny lub kobiety. 

Zgodnie z opublikowanym w 2018 r. konsensusem wszystkie zaburzenia znane jako interpłciowość, pseudohermafrodytyzm lub zaburzenia rozwoju płci proponowane w 2006 r. przemianowano na bardziej inkluzywny termin: zróżnicowany rozwój płciowy (ang. differences of sex development (DSD). Nie istnieje jednak pojęcie, które jest akceptowane przez wszystkich. Terminy te odnoszą się do biologicznych kategorii płci (sex), a nie do identyfikacji płciowej (gender identity). 

Niektóre DSD są wykrywalne prenatalnie, przy porodzie lub w okresie niemowlęcym. Inne ujawniają się dopiero w okresie dojrzewania, szczególnie te dotyczące funkcji reprodukcyjnej. Jeszcze inne mogą pozostać niewykryte przez całe życie. 

26 października obchodzimy Dzień Wiedzy o Interpłciowości. Symbolem ruchu osób interpłciowych jest żółta flaga z fioletowym okręgiem.

Podłoże medyczne interpłciowości 

Zrozumienie DSD wymaga znajomości różnicowania płciowego u człowieka. Około 5. tygodnia ciąży, w fazie niezróżnicowanej płciowo, płody o kariotypie (właściwa dla danego organizmu suma chromosomów o charakterystycznej liczbie i budowie) żeńskim (46,XX) i męskim (46,XY) mają podobne struktury płciowe. Faza ta trwa do ok. 7. tygodnia ciąży. U płodów posiadających chromosom Y z zachowanym genem SRY zaczynają się wówczas rozwijać jądra, a przy braku tego chromosomu rozwijają się żeńskie narządy płciowe. U płodów męskich za rozwój wewnętrznych i zewnętrznych cech płciowych odpowiadają testosteron i dihydrotestosteron (DHT). Prawidłowe działanie tych hormonów zależy od obecności receptora kodowanego na chromosomie X.  

Męskie narządy płciowe są ukształtowane morfologicznie ok. 16. tygodnia ciąży. Brak genu SRY i AMH (hormonu antymüllerowskiego) warunkuje rozwój narządów płciowych żeńskich u płodów z prawidłowymi chromosomami X. W przeciwieństwie do rozwoju płci męskiej rozwój fenotypu żeńskiego nie wymaga obecności żeńskich hormonów płciowych (estrogenów). Fenotyp to zespół wszystkich dostrzegalnych cech organizmu. Jest to wynik współdziałania czynników dziedzicznych oraz warunków środowiska.

Cechy płci determinowane są poprzez chromosomy, hormony i anatomię: 

• Chromosomy – binarny model płci zakłada dwa kariotypy: 46,XX dla kobiet oraz 46,XY dla mężczyzn. Osoby z DSD mogą mieć atypowy kariotyp zawierający mniejszą lub większą liczbę chromosomów, np. 47,XXY, 47,XYY, 45,XO, 47,XXX. Niektórym osobom z DSD przypisana jest przy urodzeniu płeć przy kariotypie płci przeciwnej, np. żeński fenotyp przy kariotypie męskim 46,XY. Sam kariotyp nie jest zatem wyznacznikiem płci. 
• Hormony – według binarnego modelu płci kobiety mają wyższy poziom i są bardziej wrażliwe na estrogeny, a mężczyźni na testosteron. Osoby z DSD mogą produkować hormony w większych/mniejszych ilościach lub być mniej/bardziej wrażliwe na nie, niż przewiduje to płeć, do której zostały przypisane. Takie zmiany w poziomie hormonów mogą prowadzić do opóźnienia lub braku dojrzewania płciowego albo rozwoju cech atypowych dla przypisanej płci. 
• Anatomia – w DSD wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe i trzeciorzędowe cechy płciowe (specyficzne owłosienie ciała, wysokość głosu, rozwój gruczołów piersiowych) mogą nie być wyraźnie zróżnicowane.

Interpłciowość w statystykach 

Statystyki dotyczące występowania zróżnicowanego rozwoju płciowego nie są spójne. Przyczyną są różne definicje DSD, ale również to, że nie wszyscy otwarcie przyznają się lub nie wiedzą o swoim zróżnicowanym rozwoju płciowym (czasami objawy nie pojawiają się przy porodzie, tylko dopiero na późniejszym etapie życia). 

ONZ szacuje, że DSD dotyczy 0,05-1,7% populacji, natomiast według NHS (National Health Service) jest to 0,1-2%.

Rodzaje interpłciowości 

Zróżnicowany rozwój płciowy dzieli się na trzy główne kategorie: 

• DSD z kariotypem 46,XX, 
• DSD z kariotypem 47,XY, 
• DSD związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów płciowych. 

DSD z kariotypem 46,XX 

W tej kategorii u płodów o żeńskim kariotypie (46,XX) dochodzi do maskulinizacji przez nadmiar androgenów (męskich hormonów płciowych). Taka osoba ma kobiecy kariotyp, najczęściej prawidłową macicę i jajowody, ale zewnętrzne narządy płciowe wyglądają jak męskie. Wargi sromowe zrastają się, a łechtaczka powiększa się, przypominając prącie.  

Do przyczyn nadmiaru androgenów zaliczamy:  

• wrodzony przerost nadnerczy (congenital adrenal hyperplasia – CAH) – to najczęstsza przyczyna dwuznaczności wyglądu genitaliów. Spowodowany jest defektem enzymatycznym, którego konsekwencją jest nadmierna produkcja androgenów; 
• niedobór enzymu aromatazy – jest to enzym przekształcający androgeny w hormony żeńskie. Taka sytuacja może nie być zauważona aż do okresu dojrzewania; 
• narażenie matki na androgeny podczas ciąży; 
• guzy produkujące androgeny u matki – najczęściej są to guzy jajnika; 
• nieprawidłowy rozwój gonad (gruczołów płciowych) – jajnikowo-jądrowe DSD; gdy jednocześnie obecny jest jajnik i jądro lub jeśli gonada zawiera elementy obu tych narządów. Wynika z zaburzenia różnicowania płciowego w okresie płodowym. 

DSD z kariotypem 46,XY 

Taka osoba ma męski kariotyp, ale zewnętrzne narządy płciowe nie są całkowicie wykształcone, trudno je przypisać do płci lub są żeńskie. Jądra mogą być normalne lub zniekształcone. Osoba z tym kariotypem może również nie mieć jąder.  

Do przyczyn takiej sytuacji należą: 

• zaburzenia rozwoju jąder – w całkowitej dysgenezji jąder fenotyp i narządy płciowe są żeńskie, a zamiast gonad występuje łącznotkankowe podścielisko. Rozpoznanie nasuwają niepowiększające się podczas dojrzewania gruczoły piersiowe oraz pierwotny brak miesiączki. W częściowej dysgenezji jąder budowa tych narządów jest zaburzona w różnym stopniu; 
• zaburzenia biosyntezy androgenów – testosteron tworzony jest w kilku krokach. Każdy z nich wymaga specyficznego enzymu. Jeśli brakuje któregoś z nich, to testosteron nie może zostać zsyntetyzowany; 
• zaburzenia działania androgenów – niektórzy mają prawidłowe jądra i produkują odpowiednią ilość testosteronu, ale jego wykorzystanie jest zaburzone. Brak niektórych enzymów nie pozwala na przekształcenie testosteronu w DHT (dihydrotestosteron), który jest niezbędny do rozwoju zewnętrznych męskich narządów płciowych. W zespole niewrażliwości na androgeny (AIS) poziom hormonów jest prawidłowy, ale występuje zaburzenie ich receptorów. Przy całkowitej niewrażliwości fenotyp i zewnętrzne narządy płciowe są żeńskie, pochwa jest ślepo zakończona, nie ma macicy ani jajowodów. W okresie dojrzewania powiększają się gruczoły piersiowe, ale nie pojawia się owłosienie łonowe i pachowe ani miesiączka; 
• zaburzenia syntezy i funkcji AMH (hormonu antymüllerowskiego), zespół przetrwałych przewodów Müllera – charakteryzuje się równoczesnym rozwojem gonad męskich i żeńskich przy męskich zewnętrznych narządach płciowych. W przyszłości występuje niepłodność. 

DSD związane z nieprawidłowościami w zakresie chromosomów płciowych 

Są wynikiem atypowego parowania chromosomów podczas mejozy (podział jądra komórkowego prowadzący do zmniejszenia się o połowę liczby chromosomów w komórkach potomnych). Prowadzą do aneuploidii (zaburzenie ilości materiału genetycznego znajdującego się w jądrze komórkowym) i braku chromosomów. Nie ma tu rozbieżności między zewnętrznymi i wewnętrznymi narządami płciowymi, ale mogą wystąpić zaburzenia poziomu hormonów płciowych i rozwoju seksualnego. Lekarz ustala rozpoznanie po uzyskaniu wyniku badania genetycznego. Przykładami takich nieprawidłowości są: zespół Turnera (45,X) i zespół Klinefeltera (47,XXY). 

Interpłciowość a transpłciowość 

Identyfikacja płciowa (tożsamość płciowa, gender identity) odnosi się do intuicyjnego poczucia przynależności do płci męskiej lub żeńskiej. Dana osoba może również odczuwać przynależność do obu płci jednocześnie. Identyfikacja płciowa kształtuje się między 18. a 30. miesiącem życia. Mają na nią wpływ czynniki genetyczne, hormonalne, psychologiczne i behawioralne. 

U osób transpłciowych identyfikacja płciowa różni się od płci przypisanej przy urodzeniu. W przeciwieństwie do osób interpłciowych rodzą się one z cechami biologicznymi, które bezsprzecznie są identyfikowane z jedną z płci. 

Interpłciowość jest zwykle rozumiana w ramach biologii i anatomii, natomiast płeć psychiczna to identyfikacja i ekspresja płciowa. DSD nie determinuje ani nie ogranicza identyfikacji i ekspresji płciowej w żaden sposób. 

Czy interpłciowość powinno się leczyć? 

Dawniej istniało przekonanie, że niemowlętom zwykle można przypisać jakąkolwiek płeć. Rekomendowano wczesne operacje korekcyjne, aby zminimalizować rozbieżności między płcią przypisaną a wyglądem zewnętrznych narządów płciowych. Na decyzję przypisania płci wpływał bardziej wygląd genitaliów niż płeć chromosomalna. Uważano, że łatwiej zrekonstruować żeńskie narządy płciowe niż męskie. Zatem jeśli „prawidłowy” wybór płci nie był jasny, często przypisywano dziecku płeć żeńską. 

Obecnie wiemy już, że rozwój płci zachodzi jako złożona interakcja genomu, hormonów, rozwoju psychologicznego i ewoluujących socjokulturowych wzorców płciowych. Nie możemy więc sugerować się jedynie anatomią narządów płciowych czy kariotypem. 

W Dzień Wiedzy o Interpłciowości w 2016 r. kilka komisji ONZ i eksperci wydali wspólne oświadczenie, zgodnie z którym osoby interpłciowe muszą wyrazić świadomą zgodę na jakąkolwiek interwencję korekcyjną. Rada Europy zaleciła również państwom członkowskim, aby niemowlęta i dzieci nie były poddawane niepotrzebnym zabiegom medycznym i chirurgicznym, jeśli nie są one niezbędne dla zachowania zdrowia. Każdy powinien mieć również zagwarantowaną integralność cielesną, autonomię i samostanowienie.

Eksperci zalecają, aby nie określać płci aż do czasu szczegółowego rozpoznania. Istnieje możliwość wypisania ze szpitala dziecka po urodzeniu bez określania jego płci i skierowanie go do wysokospecjalistycznego ośrodka. 

Interpłciowość a zdrowie psychiczne 

Interpłciowość ma duży wpływ na zdrowie psychiczne. Świadczą o tym badania przeprowadzone na amerykańskiej młodzieży LGBTQ+ w ramach The Trevor Project’s. Wzięły w nich również udział osoby interpłciowe między 13. a 24. rokiem życia. Według wyników badań młodzież interpłciowa zmaga się z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi, samookalecza się i podejmuje próby samobójcze częściej niż osoby należące do społeczności LGBTQ+, które nie są osobami interpłciowymi. 

Badania wśród osób dorosłych także wskazują na niepokojącą zależność między zaburzeniami psychicznymi (depresja, PTSD – zespół stresu pourazowego, zaburzenia lękowe i próby samobójcze) a interpłciowością. 

Interpłciowość może wiązać się z trudnościami w codziennym funkcjonowaniu – w zakresie funkcji poznawczych, np. koncentracji uwagi czy zdolności planowania działań i ich realizacji. 

Na stan zdrowia psychicznego osób interpłciowych negatywnie wpływa przede wszystkim stosunek otoczenia. Bycie w mniejszości i dyskryminacja sprzyjają rozwojowi niskiej samooceny, wywołują uczucie niepokoju i powodują obniżenie nastroju. Dodatkowo operacja „normalizująca płeć”, której poddawane są osoby interpłciowe (często w wieku dziecięcym, gdy nie mogą wyrazić świadomej zgody), może być przyczyną traumy i negatywnie wpłynąć na stan psychiczny danej osoby. 

Jak można określać osoby interpłciowe? 

Osoby interseksualne mogą uważać za niepoprawne i obraźliwe takie terminy jak „obojnactwo”, „interseksualizm” czy „hermafrodytyzm”. Medyczna terminologia – „zaburzenia rozwoju płciowego” – także spotyka się z krytyką środowiska ze względu na stygmatyzujący charakter i negatywne konotacje związane ze słowem „zaburzenie”.  

Osoby interpłciowe mogą zatem posługiwać się nazwami konkretnych rodzajów interpłciowości, np. dysgenezja (wada) gonad, aby jak najlepiej określić i wyrazić własne doświadczenia. Mogą one również identyfikować się jako osoby transpłciowe bądź niebinarne. Powinniśmy wziąć pod uwagę także ten aspekt i zwracać się do danej osoby, używając właściwych zaimków. 

Prawa człowieka osób interpłciowych 

Dyskusja na temat praw osób interpłciowych toczy się przede wszystkim wokół tematu tzw. operacji normalizujących. Lekarze oraz środowiska i stowarzyszenia związane z tematem interpłciowości podkreślają potrzebę wprowadzenia zakazu wykonywania tego zabiegu u dzieci, ponieważ nie są one w stanie świadomie się na niego zgodzić. Operacje normalizujące mogą wiązać się z silnym bólem, komplikacjami i koniecznością powtarzania zabiegów. Ich przeprowadzenie często nie jest spowodowane troską o dobro dziecka, a raczej uprzedzeniami i tym, że rodzice nie mogą pogodzić się z odmiennością swojej pociechy.  

Osoby interpłciowe mogą także być narażone na dyskryminację i prześladowania ze względu na swoją płeć. Wówczas walka toczy się o prawo do bycia szanowanym, poczucie bezpieczeństwa i normalizację interpłciowości (np. zwiększanie świadomości społecznej i edukację w tym zakresie poprzez obecność osób interpłciowych w mediach).  

W kilku krajach na świecie (np. w Australii czy w Niemczech) interpłciowość jest postrzegana jako trzecia kategoria płciowa. W Australii w dokumentacji (w tym w metryce urodzenia) można mieć zaznaczoną opcję “X”, która oznacza płeć niezdeterminowaną czy interpłciowość. W Niemczech w metryce urodzenia znajduje się puste miejsce, w którym można wpisać wybraną płeć. Wielka Brytania, Holandia i Łotwa wydają natomiast tzw. tymczasową metrykę urodzenia, która jest ważna przez ok. 3 miesiące. Ma to służyć poprawnej diagnostyce płci. Jeśli po tym terminie nie można jej jednoznacznie ustalić, w metryce widnieje taka informacja. We Francji i Finlandii metryka tymczasowa może być wydana na maksymalnie 3 lata i nie ma w niej oznaczenia płci.  

W polskiej metryce urodzenia nie możemy zaznaczyć trzeciej kategorii płciowej. Osoby interpłciowe są więc po urodzeniu przypisywane do kategorii K (kobieta) lub M (mężczyzna). Jeśli nie jest możliwe jednoznaczne określenie płci, dziecko zaraz po urodzeniu może być poddane procesowi diagnozy płci. Wówczas można odroczyć zarejestrowanie dziecka (w Polsce musimy to zrobić w ciągu 14 dni od narodzin dziecka) nawet na kilka miesięcy, na wniosek rodziców posiadających zaświadczenie lekarskie o trwaniu badań i okresie oczekiwania na ujawnienie tożsamości płciowej dziecka. Niestety w takiej sytuacji dziecko pozostaje bez metryki urodzenia. Ten fakt może skłaniać rodziców i lekarzy do podjęcia pochopnej decyzji o konieczności jak najszybszego przeprowadzenia operacji normalizacji płci. 

Jak wspierać osoby interpłciowe? 

Wsparcie społeczne i akceptacja są bardzo ważne dla osób interpłciowych i zmniejszają u nich ryzyko rozwoju zaburzeń psychicznych. W jaki sposób wesprzeć takie osoby? 

• Przemyśl swój stosunek do płciowości i skonfrontuj się z własnymi uprzedzeniami i lękiem. Odpowiedz sobie na pytania: „Jaki mam stosunek do osób interpłciowych? Czy je akceptuję, a może wzbudzają one we mnie negatywne odczucia? Jak moje przekonania i zachowanie mogą wpływać na osoby interpłciowe?”. 
• Zwracaj się do osób interpłciowych z szacunkiem. W razie wątpliwości po prostu zapytaj, w jaki sposób zwracać się do danej osoby. Akceptuj i wspieraj osoby interpłciowe. 
• Dziel się swoją rzetelną wiedzą na temat interpłciowości z innymi osobami. Nie powielaj nieprawdziwych informacji, koryguj je i obalaj stereotypy.  
• Szanuj granice stawiane przez drugą osobę. Jeśli osoba interpłciowa nie chce rozmawiać o swoich doświadczeniach, to nie wypytuj jej. Od zaspokojenia własnej ciekawości ważniejszy jest komfort psychiczny drugiego człowieka. 
• Wspieraj organizacje działające na rzecz osób interpłciowych, walczących z dyskryminacją i dbających o poszanowanie praw mniejszości.  
• Reaguj, jeśli jesteś świadkiem przejawów dyskryminacji i znęcania się nad osobą interpłciową. Nie pozostawaj obojętny na cierpienie drugiego człowieka.