Neurofibromatoza. Jak rozpoznać zmiany skórne?

Co to jest neurofibromatoza? 

Neurofibromatoza (nerwiakowłókniakowatość) to zaburzenie skórno-nerwowe, do którego może dojść na bardzo wczesnym etapie rozwoju, jeszcze w życiu płodowym.  

Wyróżnia się dwa podtypy tej choroby – neurofibromatozę typu 1 (NF1) i 2 (NF2). Choć obie jednostki chorobowe mają podobne nazwy i niektóre objawy są dla nich wspólne, są to odrębne schorzenia o odmiennej charakterystyce i o różnym przebiegu. Neurofibromatoza 1 (NF1), czyli choroba von Recklinghausena, jest najczęstszą chorobą skórno-nerwową. Występuje u 1 na 3000 osób. Neurofibromatoza 2 (NF2) jest dużo rzadszą chorobą (1 na 60 000 osób). 

Neurofibromatoza – przyczyny  

Nerwiakowłókniakowatość jest wynikiem konkretnych zaburzeń w materiale genetycznym. W NF1 uszkodzony jest gen NF1, który koduje białko neurofibrominę, z kolei NF2 dotyczy genu NF2 odpowiedzialnego za wytwarzanie białka merliny.  

Neurofibromatozę dziedziczy się w sposób autosomalnie dominujący, co oznacza, że chory rodzic ma 50% ryzyka na przekazanie choroby dziecku. Jednak niemal równie często może dojść do zachorowania w wyniku spontanicznej mutacji, które skutkuje pierwszym zachorowaniem w rodzinie. 

Neurofibromatoza – objawy i rozpoznanie  

Choroba może dawać różne objawy. Czasami osoby obciążone neurofibromatozą mają tylko zmiany skórne o charakterystycznym wyglądzie. Co ciekawe, aby postawić diagnozę choroby, nie jest konieczne wykonywanie żadnych badań genetycznych, można to zrobić jedynie na podstawie samych objawów. 

Neurofibromatoza należy do zespołów skórno-nerwowych. Skóra i układ nerwowy człowieka rozwijają się z tego samego listka zarodkowego, dlatego też objawy neurofibromatozy dotyczą właśnie tych dwóch układów.   

Objawy NF1  

Do rozpoznania NF1 konieczne jest występowanie przynajmniej dwóch z poniższych kryteriów diagnostycznych:  

• minimum sześć plam typu café-au-lait (płaskie znamiona na skórze w kolorze kawy z mlekiem, mogą być różnej wielkości i w dowolnych miejscach na ciele), ich wymiar powinien wynosić min. 5 mm u dzieci i min. 15 mm u nastolatków i dorosłych; 
• minimum dwa nerwiakowłókniaki (sprężyste w dotyku guzki podskórne pojawiające się na przebiegu nerwów) lub przynajmniej jeden nerwiak splotowaty (obejmuje struktury wychodzące poza nerw, szerzy się m.in. do skóry, mięśni, kości i narządów wewnętrznych); 
• piegi pod pachami i w pachwinach (w miejscach niedostępnych dla słońca); 
• glejak nerwu wzrokowego (guz powstający wzdłuż nerwu wzrokowego); 
• guzki Lischa (przebarwienia tęczówki, które są stwierdzane w dokładnym badaniu okulistycznym przy użyciu lampy szczelinowej, czasami mogą być jednak widoczne nawet gołym okiem); 
• charakterystyczne zmiany kostne, w tym niski wzrost, skolioza (boczne skrzywienie kręgosłupa); 
• obciążenie NF1 u bliskiego członka rodziny (rodzeństwo lub rodzice).

Dodatkowo w przebiegu NF1 mogą wystąpić: 

• zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. wady serca, nadciśnienie tętnicze), 
• trudności w nauce,  
• zaburzenia zachowania, 
• niepełnosprawność intelektualna, 
• wytrzeszcz, a nawet utrata wzroku w przebiegu glejaka nerwu wzrokowego,  
• przedwczesne dojrzewanie płciowe, np. szybki wzrost w wyniku ucisku rozwijającego się glejaka nerwu wzrokowego na inną strukturę mózgu, 
• inne nowotwory (np. guz nerki, nadnercza, rdzenia kręgowego), 
• padaczka, 
• zaburzenia czucia, 
• ból na przebiegu nerwiakowłókniaków.  

Plamy café-au-lait mogą być jedynym objawem choroby u dzieci przed wejściem w wiek nastoletni. Z uwagi jednak na fakt, że wiele zdrowych osób ma na skórze tego typu znamiona, jedna plama lub dwie nie powinny budzić niepokoju.  

Nerwiakowłókniaki mogą powodować szereg różnych dolegliwości, w zależności od lokalizacji, w której się rozwijają. Od jedynie defektów estetycznych, świądu czy bólu tej okolicy, przez objawy neurologiczne takie jak zaburzenia słuchu czy wzroku, zniekształcenia kości, aż po wielkogłowie, padaczkę i niepełnosprawność intelektualną.   

Osoby obciążone NF1 są predysponowane do zachorowania na bardzo agresywny nowotwór – mięsak wrzecionowatokomórkowy (MPNST). Rozwija się on z reguły z nerwiakowłókniaków splotowatych i daje niepomyślne rokowanie z uwagi na słabą skuteczność leczenia. 

Objawy NF2 

Dolegliwości występujące w przebiegu NF2 to głównie:  

• niedosłuch, szumy w uszach, zaburzenia równowagi i zawroty głowy, które mogą być powodowane guzem nerwu przedsionkowego odpowiedzialnego za zmysł równowagi i słuchu; objawy pojawiają się najczęściej dopiero w wieku dorosłym; 
• ból głowy; 
• zaburzenia widzenia przede wszystkim w wyniku rozwijającej się zaćmy;  
• zmiany skórne, które mogą być podobne do tych obserwowanych w NF1; w NF2 występują rzadziej i są dużo bardziej subtelne;  

Ponadto u chorych na NF 2 częściej stwierdza się także: 

• inne guzy układu nerwowego (np. oponiaki) – zdecydowana większość chorych na NF2  zachoruje także na inne nowotwory układu nerwowego jeszcze przed 30. rokiem życia.  
• nerwiakowłókniaki – nerwiakowłókniaki nerwu przedsionkowego są bardzo charakterystyczne dla NF2 i jeśli występują obustronnie, żadne inne objawy nie są potrzebne do postawienia diagnozy. 

Neurofibromatoza – dalsza opieka i badania  

W momencie postawienia diagnozy, chory na neurofibromatozę powinien zostać objęty opieką wielospecjalistyczną i być pod kontrolą: 

• neurologa dziecięcego, 
• okulisty, 
• nefrologa, 
• kardiologa, 
• endokrynologa, 
• psychologa. 

Badania przesiewowe to podstawowe narzędzia kontroli choroby, dzięki któremu można odpowiednio szybko działać i przewidywać możliwe powikłania.  

Do takich okresowych badań należą m.in.: 

• MRI (rezonans magnetyczny) głowy, 
• badanie okulistyczne, 
• ocena neuropsychologiczna, 
• badanie kontrolne kręgosłupa i tempa wzrastania.  

W Polsce prowadzony jest program koordynowanej opieki medycznej nad pacjentami z nerwiakowłókniakowatością. Ma on na celu zapewnienie im szybkiego dostępu do specjalistów i kompleksowego, stałego nadzoru nad przebiegiem choroby.  

Neurofibromatoza – leczenie 

Ze względu na genetyczne podłoże nerwiakowłókniakowatości, medycyna jak na razie nie dysponuje leczeniem przyczynowym. Leczenie polega głównie na eliminowaniu dolegliwości związanych z chorobą i na przeciwdziałaniu możliwym jej skutkom.  

Neurofibromatoza może dawać różne objawy, dlatego nie ma uniwersalnej ścieżki terapeutycznej, optymalnej dla każdego chorego. Postępowanie terapeutyczne neurofibromatozy 1 i 2 różni się. Jeśli objawem neurofibromatozy są napady padaczkowe, stosuje się w terapii leki przeciwpadaczkowe, a przy skrzywieniu kręgosłupa można sięgać po specjalistyczne gorsety lub skorzystać z korekcji chirurgicznej. Ponadto zaleca się także wykonywanie ćwiczeń fizycznych wzmacniających mineralizację kości, aby przeciwdziałać złamaniom w późniejszym wieku. 

Niewątpliwie ważnym elementem leczenia jest usunięcie operacyjne guzów mózgu i nerwów. Nie zawsze jest to możliwe z uwagi na lokalizację tych zmian. Czasami przy glejakach nerwu wzrokowego dodatkowo stosuje się chemioterapię.

Przeczytaj również:
Zespół sztywnego człowieka. Kiedy ciało odmawia posłuszeństwa