Ostra białaczka limfoblastyczna – przyczyny, objawy, leczenie

Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęściej występującą wśród dzieci białaczką – stanowi ona około 80% tych nowotworów u dzieci. Najczęściej chorują dzieci w wieku około 4 lat. Dorośli chorują znacznie rzadziej – zachorowalność nie przekracza 1,8/100 000/rok. Chorują zwykle młodzi dorośli (między 15., a 24. r.ż.) lub osoby starsze (powyżej 80. r.ż.). ALL nieco częściej występuje wśród osób płci męskiej, częściej też dotyczy przedstawicieli rasy kaukaskiej. 

Ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci i dorosłych 

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najczęstszych nowotworów występujących u dzieci. W samych Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się ją u 2500-3500 dzieci. Częstość występowania tej choroby wśród dzieci zdaje się wzrastać. 

Rokowanie dorosłych chorujących na ALL jest gorsze niż dzieci. Częściej obserwuje się u nich niekorzystne translokacje, takie jak t(v;11q23.3) – wiążą się one z bardziej agresywnym przebiegiem choroby.  

Choć u wszystkich dorosłych remisję obserwuje się aż u 70-90%, to przy analizie poszczególnych grup wiekowych widać, że wyleczalność tej choroby znacznie spada wraz z wiekiem. Dla porównania – odsetek 5-letnich przeżyć dla osób poniżej 30. r.ż. wynosi aż 54%, podczas gdy dla osób powyżej 60. r.ż. już tylko 13%. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – przyczyny i objawy 

Nieznane są dokładne przyczyny rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej. Wystąpienie choroby uważa się za wynik działania czynników genetycznych i środowiskowych.  

ALL wywołuje szereg niecharakterystycznych objawów takich jak: 

• uczucie osłabienia, 
• stany podgorączkowe i gorączka, 
• bóle kostno-stawowe. 

Dominują objawy wynikające z zajęcia szpiku kostnego przez naciek nowotworowy. Uniemożliwia to prawidłowe funkcjonowanie szpiku, co objawia się przez zaburzoną funkcję każdej z poszczególnych linii komórkowych: 

• Krwinki czerwone – ich niedobór skutkuje niedokrwistością, czyli anemią. Objawiać się to może jako pogorszona tolerancja wysiłku fizycznego, bladość powłok skórnych, duszność, kołatanie serca, czy bóle zamostkowe; 
• Krwinki białe – w tej linii obserwuje się granulocytopenie, a w szczególności neutropenie, czyli niedobór granulocytów obojętnochłonnych (neutrofili). Konsekwencją tego jest wzmożona podatność pacjenta na infekcje – są one częstsze niż zwykle, o cięższym przebiegu i dłuższym czasie trwania; 
• Płytki krwi – zaburzenia ich powstawania objawiają się tu w postaci tzw. skazy krwotocznej, tj. skłonności do nieprawidłowych krwawień. Najczęściej są to krwawienia skórno-śluzówkowe, np. krwawienia z nosa czy wybroczyn na skórze, mogą jednak wystąpić groźne dla życia pacjenta krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Pacjenci mogą krwawić też do układu pokarmowego czy dróg rodnych.  

Naciek nowotworowy może objąć grasicę, stosunkowo częste jest zajęcie jąder. W przypadku, gdy nowotwór zajmuje ośrodkowy układ nerwowy, u pacjenta występują objawy neurologiczne: 

• bóle głowy, 
• zawroty głowy, 
• bóle w obrębie karku, 
• nudności i wymioty. 

Rzadziej obserwuje się deficyty neurologiczne czy śpiączkę. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – rokowania 

Rokowanie w ALL zależne jest od wielu czynników – pod uwagę brane są wiek pacjenta, stan kliniczny, pochodzenie i czynniki genetyczne. Niekorzystne czynniki prognostyczne to: 

• wiek poniżej roku lub powyżej 10. r.ż. – niemowlęta i dorośli częściej chorują na bardzo niekorzystne warianty ostrej białaczki limfoblastycznej; są one związane np. z translokacją t(9;22) czy translokacjami w genie KMT2; 
• liczba leukocytów powyżej 50 000/mikroL – leukocytoza pozostaje standardem w ocenie ryzyka związanego z przebiegiem ALL. Wiele badań potwierdza, że leukocytoza wyższa niż 50 000 komórek/mikroL związana jest z bardziej agresywnym przebiegiem choroby. 
• rasa czarna – osoby czarnoskóre znacznie częściej są nosicielami niekorzystnych wariantów genetycznych ALL; 
• płeć męska; 
• zajęcie przez naciek nowotworowy ośrodkowego układu nerwowego lub śródpiersia; 
• hepato- lub splenomegalia; 
• obecność skazy krwotocznej; 
• liczba płytek krwi poniżej 50 000/mikroL; 
• hemoglobina poniżej 7 g/dl; 
• obniżone stężenie immunoglobulin. 

Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest jednak to, jak pacjent odpowiada na leczenie. Niemniej jednak rokowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej jest złe. Za wyleczenie uznaje się przeżycie 5 lat bez wznowy choroby. Dotyczy to 45-50% pacjentów. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – niezbędne badania 

U pacjenta z ALL zaleca się wykonanie szeregu badań laboratoryjnych, które umożliwiają ocenę stanu organizmu przed intensywną chemioterapią: 

• ocena funkcji wątroby i nerek, 
• aktywność dehydrogenazy mleczanowej, 
• stężenie glukozy w surowicy, 
• oznaczenie stężeń elektrolitów. 

Należy też wykonać badania układu krzepnięcia krwi oraz oznaczyć grupę krwi pacjenta. 

Konieczne jest poszukiwanie potencjalnych ognisk infekcji – przed chemioterapią należy podjąć odpowiednie leczenie lub profilaktykę. Ważne jest także wykonanie badań w kierunku obecności wirusowego zapalenia wątroby (WZW) i HIV. 

U wszystkich pacjentów z diagnozą ostrej białaczki limfoblastycznej niezbędne jest wykonanie badania elektrokardiograficznego (EKG) i echokardiografii (echo) serca. Konieczne może okazać się też wykonanie innych badań obrazowych: 

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej – wykonywane jest standardowo u pacjentów z ALL, 
• tomografia komputerowa, 
• rezonans magnetyczny mózgowia – w przypadku podejrzenia zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, 
• badanie metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)-CT przy diagnostyce nie jest zalecane. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – morfologia 

Morfologia z rozmazem krwi obwodowej jest jednym z podstawowych badań wykorzystywanych w diagnostyce ostrej białaczki limfoblastycznej. U pacjenta z ALL należy spodziewać się następujących odchyleń od norm: 

• niedokrwistość (anemia) – najczęściej jest ona normocytowa (krwinki mają prawidłową wielkość) i normochromiczna (krwinki prawidłowo wysycone hemoglobiną); 
•  małopłytkowość – tj. obniżona ilość płytek krwi; 
• neutropenia – co oznacza liczbę granulocytów obojętnochłonnych, inaczej neutrofili, obniżoną poniżej 1500 komórek/mikroL; 
• leukocytoza, czyli liczba białych krwinek, może być obniżona, prawidłowa lub podwyższona. 

Rozmaz krwi to badanie wykonywane dodatkowo – za zleceniem lekarza. Umożliwia ono ocenę ilościową poszczególnych linii komórkowych we krwi obwodowej. Istnieją dwa rodzaje rozmazów krwi – automatyczny i ręczny. Rozmaz automatyczny jest metodą szeroko dostępną, przystępną cenowo i szybką. Natomiast wyniki są często zafałszowane i mało specyficzne, rozmaz ręczny natomiast polega na tym, że diagnosta laboratoryjny własnoręcznie wykonuje rozmaz i ogląda go pod mikroskopem. Dzięki rozmazowi ręcznemu krwi diagnosta laboratoryjny może uwidocznić w niej limfoblasty, co będzie silną sugestią dotyczącą dalszej diagnostyki.  

Ostra białaczka limfoblastyczna – diagnoza 

Pierwszym krokiem do postawienia diagnozy jest wnikliwy wywiad lekarski. Następnie lekarz przeprowadza badanie fizykalne, ze zwróceniem szczególnej uwagi na objawy takie jak powiększone węzły chłonne. Następnym krokiem jest zlecenie pacjentowi badań laboratoryjnych, by stwierdzić charakterystyczne odchylenia od normy. 

W przypadku podejrzenia ALL wykonuje się biopsję aspiracyjną szpiku. W tym celu lekarz używa leku miejscowo znieczulającego, a następnie, za pomocą specjalnej igły, pobiera szpik kostny – najczęściej z talerza kości biodrowej.  

Materiał pobrany w trakcie biopsji ocenia się w badaniu cytomorfologicznym – co oznacza, że preparat oglądany jest pod mikroskopem. Stwierdzenie w preparacie 20% blastów jest wystarczające, żeby potwierdzić diagnozę ostrej białaczki limfoblastycznej. Jest to jednak badanie wykonywane przez człowieka – polega na subiektywnej interpretacji tego, czy dana komórka jest limfoblastem. Dlatego badanie to uzupełnia się o oznaczenia antygenów błonowych metodami fotometrii przepływowej. Badanie polega na umieszczaniu preparatu w specjalnym aparacie, który rozpoznaje antygeny obecne na powierzchni komórek i w sposób obiektywny ocenia ilość blastów. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – leczenie 

Podstawowe leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej w Polsce dzieli się na trzy etapy: 

1. Indukcja remisji – ma na celu przede wszystkim zmniejszenie masy guza i uzyskanie remisji. Remisja polega na spełnieniu kryteriów, wśród których znajdują się między innymi: brak nacieków pozaszpikowych, brak komórek blastycznych we krwi, czy ilość blastów w szpiku poniżej 5%. Standardowo w indukowaniu remisji stosuje się glikokortykosteroidy (prednizonem, prednizolon, deksametazon), winkrystynę i L-asparaginazę. Dodatkowo protokoły mogą zawierać antybiotyk antracyklinowy i cyklofosfamid.  
2. Konsolidacja remisji – celem tego etapu jest wyleczenie pacjentów, u których nie udało się uzyskać remisji podczas fazy indukcyjnej. Jest to tzw. eradykacja MRD (ang. minimal residual disease, minimalna choroba resztkowa). Ten etap cechuje bardzo duża różnorodność schematów. Leki stosowane w fazie konsolidacji to metotreksat, cytarabina, cyklofosfamid i etopozyd. 
3. Leczenie podtrzymujące – polega na zapobieganiu nawrotom choroby. W zależności od ryzyka stosuje się różne schematy. U chorych z grupy standardowego ryzyka przez 2-3 lata codziennie podaje się merkaptopurynę, raz w tygodniu metotreksat, a dodatkowo podawane są pulsy glikokortykosteroidów z winkrystyną i antracyklinami. 

Jak uniknąć zachorowania na ostrą białaczkę limfoblastyczną? 

Patogeneza ostrej białaczki limfoblastycznej jest niezwykle złożona i nadal nie do końca jasna. W związku z tym ciężko jest powiedzieć, jak uniknąć zachorowania na nią. Można unikać narażenia na substancje chemiczne, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby, nie będzie to jednak dawało pewności, że choroba nie wystąpi. 

Ostra białaczka limfoblastyczna – czynniki ryzyka 

Patogeneza ostrej białaczki limfoblastycznej oparta jest na szeregu zmian zachodzących na poziomie genów. Mogą być to rearanżacje, translokacje lub mutacje. Zwiększoną częstość tego typu zmian obserwuje się u osób obciążonych chorobami uwarunkowanymi genetycznie – są one też czynnikiem ryzyka do wystąpienia ALL.

Osoby chorujące na zespół Downa chorują na ALL 20 razy częściej niż populacja ogólna.  

Inne choroby, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej białaczki limfoblastycznej to: 

• zespół Blooma, 
• zespół Fanconiego, 
• zespół ataksja-teleangiektazja, 
• nerwiakowłókniakowatość, 
• zespół Shwachmana-Diamonda, 
• agammaglobulinemia Brutona. 

Jednym z czynników środowiskowych patogenetycznych w ostrej białaczce limfoblastycznej jest promieniowanie jonizujące. Ekspozycja na duże dawki lub powtarzające się epizody napromieniowywania (np. podczas radioterapii nowotworów) zwiększa ryzyko rozwinięcia białaczek. 

Za rozwój ALL mogą być odpowiedzialne także infekcje. Ostra białaczka T-komórkowa może być związana  z zakażeniem wirusem HTLV-1 (human T-lymphotropic virus type 1). 

Do czynników ryzyka zachorowania na ostrą białaczkę limfoblastyczną należy również narażenie na szereg substancji chemicznych: 

• pochodne benzenu; 
• farby, lakiery, rozpuszczalniki; 
• środki ochrony roślin; 
• leki – zwłaszcza cytostatyczne (stosowane w chemioterapii nowotworów). 

Opisano zwiększone ryzyko zachorowania na ALL u dzieci, które były leczone radio- i chemioterapią z powodu chłoniaka Hodgkina.

Przeczytaj również:
Białaczka wieku dziecięcego – typy, czynniki ryzyka i objawy