Ostra niewydolność serca – przyczyny, objawy, leczenie

Ostra niewydolność serca – czym jest? 

W ostrej niewydolności serca dochodzi do zachwiania podstawowej funkcji serca, które nie jest w stanie dostarczyć wystarczającej objętości krwi do tkanek i narządów w organizmie, celem zabezpieczenia ich metabolizmu.  

Charakterystycznym objawem dla ostrej niewydolności serca jest spadek rzutu minutowego i to właśnie wtedy organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne. Mechanizmy te powodują zabezpieczenia priorytetowych narządów, przez co tracą narządy o mniejszym znaczeniu strategicznym, jak nerki lub wątroba i są one niedokrwione.  

W ostrej niewydolności serca można wyróżnić sześć grup chorych, biorąc pod uwagę ich obraz kliniczny. Są to pacjenci: 

• z ostrym zespołem wieńcowym, 
• z nadciśnieniem tętniczym, 
• w obrzęku płuc, 
• we wstrząsie kardiogennym, 
• z izolowaną prawokomorową niewydolnością serca, 
• z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca.

Przyczyny ostrej niewydolności serca – jakie są? 

Wśród najczęstszych przyczyn ostrej pierwotnej dysfunkcji serca wyróżnia się: 

• ostrą dysfunkcję mięśnia sercowego powstałego w mechanizmie niedokrwiennym, zapalnym lub toksycznym; 
• ostrą niedomykalność zastawkową;  
• ostrą tamponadę serca.  

Czynnikami, które wywołują ostrą niewydolność serca (AHF) są: 

• ostry zespół wieńcowy; 
• migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, czyli tzw. tachyarytmie; 
• bradyarytmie; 
• znacząco duży wzrost ciśnienia tętniczego; 
• zapalenie płuc, infekcyjne zapalenie wsierdzia, posocznica, czyli ogólnie zakażenie;  
• niestosowanie się przez chorych do przestrzegania zaleceń dotyczących spożycia soli, ograniczenia ilości przyjmowanych płynów lub leków; 
• substancje toksyczne: alkohol, substancje psychoaktywne; 
• przyjmowane leki: niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy, leki o działaniu inotropowo ujemnym, kardiotoksyczne chemioterapeutyki;  
• nasilenie postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc; 
• zatorowość płucna;  
• zabiegi chirurgiczne oraz towarzyszące temu powikłania okołooperacyjne; 
• zwiększone napięcie współczulne; 
• kardiomiopatia stresowa; 
• zaburzenia metaboliczne i hormonalne; 
• incydent naczyniowo-mózgowy; 
• pęknięcie mięśnia sercowego wikłające ostry zespół wieńcowy, czyli ostra przyczyna mechaniczna, w wyniku której dochodzi do pęknięcia wolnej ściany, pęknięcia przegrody międzykomorowej, ostrej niedomykalności mitralnej; 
• inne przyczyny o podłożu mechanicznym: uraz klatki piersiowej, w tym zabieg kardiochirurgiczny, ostra dysfunkcja zastawki własnej lub protezy zastawkowej w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, rozwarstwienie lub zakrzepica w obrębie aorty.  

Istnieje kilka rodzajów niewydolności serca. Wśród nich wyróżnia się niewydolność prawo- i lewokomorową.  

Niewydolność prawokomorowa serca rozwija się najczęściej po powstaniu niewydolności lewej komory serca, a spowodowana jest najczęściej zastojem krwi w naczyniach żylnych. Natomiast niewydolność lewokomorowa charakteryzuje się powiększeniem lewej komory serca, a spowodowana jest zastojem krwi w krążeniu płucnym. Niewydolność lewokomorowa może być również stanem po zawale mięśnia sercowego.  

Ostra niewydolność prawej komory serca 

Zadaniem prawej komory serca jest dostarczenie krwi do płuc, skąd później, dzięki pracy lewej komory, krew będzie mogła dotrzeć do pozostałych narządów i tkanek ciała.  Prawa komora wykazuje znacznie lepsze przystosowanie do obciążenia wstępnego, czyli najwyższego ciśnienia, które panuje w komorze przed skurczem, niż do obciążenia następczego, czyli ciśnienia z jakim komora wyrzuca krew na układ.   

Podczas wysiłku, gdy dochodzi do zwiększonego rzutu serca, kolejno dużej ilości podawanych płynów, następuje wzrost obciążenia wstępnego, nie zwiększa to jednak pracy i ciśnienia w prawej komorze. Jednak przy łagodnym zwiększeniu obciążenia następczego, np. w związku z zatorowością płucną, prawa komora już bardzo szybko reaguje spadkiem objętości wyrzutowej i niewydolnością.  

Praca prawej komory zależna jest od krążenia płucnego. Wzrost ciśnienia płucnego powoduje wzrost ciśnienia końcowo rozkurczowego prawej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej, a także podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku oraz układzie żylnym. Cała ta kaskada incydentów powoduje przeciążenie prawej komory, co prowadzi do niewydolności.  

Niewydolność prawej komory wywołana jest najczęściej przez choroby, które powodują ostre lub przewlekłe zwiększenie obciążenia następczego prawej komory. Dlatego też obraz kliniczny w niewydolności prawej komory serca zależy od choroby ją wywołującej. 

Najczęstszymi chorobami wywołującymi ostrą niewydolność prawej komory są choroby miąższu płucnego, naczyń płucnych i mięśnia prawej komory serca.  

Z uwagi na patomechanizm możemy wyróżnić ostrą niewydolność prawokomorową na tle: 

• przeciążenia następczego (wzrost oporów płucnych), 
• przeciążenia wstępnego (objętościowego), 
• uszkodzenia mięśnia prawej komory. 

Wśród najważniejszych postaci ostrej niewydolności prawej komory są: 

• ostre serce płucne – występuje najczęściej w przebiegu ostrej istotnej hemodynamicznie zatorowości płucnej;  
• postać rozwijająca się na tle niewydolności oddechowej – obserwowana jest u chorych przebywających w oddziale intensywnej terapii z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, u których wtórnie doszło do podwyższenia ciśnienia płucnego; 
• postać spowodowana uszkodzeniem mięśnia w przebiegu ostrego niedokrwienia prawej komory.  

Ostra niewydolność prawej komory jest zwykle odwracalna, lecz warunkiem jest zastosowanie szybkiej i swoistej terapii. Bardzo ważnym aspektem leczenia jest fakt, by w niewydolności prawej komory serca, szczególnie w postaci ostrej, zawsze uwzględniać leczenie przyczynowe. 

Objawy niewydolności prawej komory serca 

Objawy niewydolności prawokomorowej biorą się z zastoju żylnego krążenia dużego.  

Najczęściej występujące objawy przedmiotowe, które mogą sugerować niewydolność prawokomorową serca to: 

• przepełnione żyły szyjne – jako dodatni objaw wątrobowo-szyjny, jest zarazem najwcześniejszym objawem świadczącym o niewydolności prawej komory serca;  
• wzrost ciężaru ciała spowodowany np. przewodnieniem;  
• powiększona wątroba i zażółcone powłoki ciała;  
• obrzęki obwodowe, głównie kończyn dolnych, a u chorych leżących w okolicy krzyżowej;  
• wodobrzusze;  
• przeciek w jamach opłucnowych i w worku osierdziowym;  
• pałeczkowate palce.  

Rutynowa diagnostyka w niewydolności prawokomorowej zawiera: 

• pełną morfologię krwi obwodowej (hemoglobina, hematokryt, leukocyty, płytki krwi); 
• stężenie elektrolitów, kreatyniny i glukozy w surowicy; 
• aktywność/stężenia markerów martwicy miokardium; 
• aktywność enzymów wątrobowych w surowicy; 
• parametry układu krzepnięcia (APTT, INR, fibrynogen); 
• badanie ogólne moczu.

Gdy pojawią się objawy niewydolności prawokomorowej, może to poprzedzać objawy niewydolności lewokomorowej na skutek efektu Bernheima. Dochodzi wówczas do utrudnienia napełniania prawej komory przez wpuklanie się do niej przerośniętej czyli patologicznej przegrody międzykomorowej.  

Ostra niewydolność lewej komory serca 

Niewydolność lewokomorowa to niewydolność serca i jego niezdolność do zapewnienia wydolnego krążenia. Patologia pod względem klinicznym dotyczy lewej komory serca. Mechanizm niewydolności lewokomorowej polega na niedostatecznym odbieraniu krwi z płuc a kolejno pompowaniu jej do aorty. Bardzo często niewydolność jednej komory prowadzi do niewydolności drugiej. Do niewydolności lewokomorowej może również dojść na skutek tętniaka rozwarstwiającego aorty. Jeśli taki tętniak rozwarstwiający aorty przebije się do osierdzia lub opłucnej, narasta płyn w jamie opłucnej lub w osierdziu. Gdy rozwarstwienie aorty wstępującej obejmuje zastawkę aorty, dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności lewokomorowej serca oraz wtórnie do ostrej niedomykalności aortalnej.  

Objawy niewydolności lewej komory serca 

Głównym objawem ostrej niewydolności dotyczącej lewej komory serca jest obrzęk płuc. Wśród innych objawów dotyczących niewydolności lewokomorowej zalicza się: 

• duszność rozwijająca się w przeciągu kilku godzin (objaw ten należy różnicować wśród chorych z astmą), 
• szybki oddech tzw. tachypnoe, 
• ortopnoe,  
• zimna skóra dodatkowo oblana potem,  
• zasinienie ust,  
• zasinienie opuszków palców,  
• kaszel – może wystąpić u chorego odkrztuszaniem pienistej wydzieliny podbarwionej krwią,  
• świst wydechowy. 

Gdy mowa o niewydolności lewokomorowej serca, kaszel spowodowany jest głównie przez zastój żylny w płucach, jest on najczęściej suchy, ale nękający chorego. Kaszel występuje najczęściej w nocy. Dodatkowo mogą być słyszalne świsty wydechowe. Natomiast nadciśnienie żylne w krążeniu płucnym jest następstwem podwyższenia ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze serca właśnie w przebiegu niewydolności lewokomorowej.  

W ostrej niewydolności dotyczącej lewej komory kaszel jest objawem, który może sugerować śródmiąższowy i pęcherzykowy obrzęk płuc. Wówczas w badaniu fizykalnym słyszalne są rzężenia i trzeszczenia nad polami płucnymi, występuje duszność oraz kaszel z pienistą, podbarwioną krwią wydzieliną.   

Rozpoznanie ostrej niewydolności serca – jak wygląda?  Jakie badania należy wykonać przy ostrej niewydolności serca? 

Zaleca się, by wstępna diagnoza ostrej niewydolności serca była stawiana na podstawie zebranego wywiadu o chorym. Wywiad zawiera informacje o: 

• dotychczas występujących dolegliwościach, 
• uprzednio stwierdzanych schorzeniach o podłożu sercowo-naczyniowym,  
• potencjalnych sercowych i pozasercowych czynnikach, które mogłyby wywołać AHF.  

Kolejnym krokiem diagnostycznym jest ocena klinicznych objawów, a także badania dodatkowe, tj.:  

• 12-odprowadzeniowe EKG; 
• badanie RTG – rentgen klatki piersiowej, w którym do najbardziej swoistych zmian u pacjentów z AHF zalicza się: zastój żylny w krążeniu płucnym, płyn w jamach opłucnowych, obrzęk śródmiąższowy lub pęcherzykowy, powiększenie sylwetki serca; 
• ECHO serca – wykonanie badania echokardiograficznego w trybie cito jest konieczne tylko u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, np. we wstrząsie kardiogennym, a także u osób z podejrzeniem ostrych zagrażających życiu zaburzeń budowy lub funkcji serca, np. przy powikłaniach mechanicznych, ostrej niedomykalności zastawkowej, rozwarstwieniu aorty; 
• badania laboratoryjne – oznaczenie stężeń osoczowych peptydów natriuretycznych ((BNP, NT-proBNP lub MR-proANP), troponiny sercowe, stężenie azotu mocznika (BUN) lub mocznik, kreatynina, elektrolity (sód, potas), próby wątrobowe, TSH, glukoza, morfologia krwi, D-dimery u pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.

Klasyfikacja pacjentów w praktyce odbywa się również na podstawie obrazu klinicznego chorego podczas przyjęcia. Ten sposób pozwala na identyfikację pacjentów tak zwanego wysokiego ryzyka powikłań, a to z kolei daje możliwość wdrożenie bezpośredniego, celowanego leczenia. Dzięki temu wdrażana jest indywidualizacja terapii w ostrej niewydolności serca.  

Pacjenci w trakcie przyjęcia najczęściej charakteryzują są: 

• prawidłowymi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP czyli  systolic blood pressure 90-140 mm Hg), 
• wysoką wartością SBP powyżej 140 mm Hg (tzw. ostra niewydolność serca z wysokim ciśnieniem tętniczym),  
• w wyjątkowych sytuacjach u chorych stwierdza się niskie SBP poniżej 90 mm Hg (tzw. AHF z niskim ciśnieniem tętniczym). 

Klasyfikacja kliniczna chorego równie często oparta jest na wynikach przyłóżkowego badania przedmiotowego. Klasyfikacja ta ukierunkowana jest na stwierdzeniu: 

• cech zastoju: „mokry” vs. „suchy”  – w przypadku obecności zastoju lub jego braku,  
• hipoperfuzji obwodowej: „zimny” vs. „ciepły” – w przypadku obecności hipoperfuzji lub jej braku.  

Z czego określenie i obecność zastoju mówi w badaniu pacjenta o: 

• zastoju nad płucami,  
• duszności w pozycji leżącej/ napadowej duszności nocnej,  
• obrzękach odwodowych (symetrycznych), 
• poszerzeniu żył szyjnych,  
• zastoinowej hepatomegalii,  
• wodobrzuszu i zwiększonym obwodzie brzucha, 
• bólu/dyskomforcie w górnym prawym kwadrancie brzucha, 
• przekrwieniu jelit,  
• hepatosplenomegalii,  
• żółtaczce, 
• zwiększeniu masy ciała,  
• trzeszczeniu nad polami płuc, 
• cechach płynu w jamie opłucnej, 
• zwiększonym ciśnieniu w żyłach szyjnych, 
• refluksie wątrobowo-szyjnym, 
• III tonie serca. 

Natomiast o hipoperfuzji obwodowej świadczy obecność: 

• zimnych spoconych kończyn,  
• skąpomoczu,  
• splątania,  
• zawrotów głowy,  
• niskiego ciśnienia tętna.  

Bardzo ważny jest fakt, by procedura diagnostyczna pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca rozpoczęła się jeszcze w okresie przedszpitalnym, a kolejno powinna być kontynuowana na oddziale ratunkowym. Takie działania i ich kolejność pozwalają, by w odpowiednim czasie ustalić rozpoznanie oraz zastosować adekwatne leczenie.  

Pierwszym krokiem diagnostycznym w ostrej niewydolności serca jest wykluczenie innych przyczyn występujących objawów, czyli np. infekcji płucnej, ciężkiej niedokrwistości, ostrej niewydolności nerek. W praktyce oznacza to identyfikację współwystępujących i zagrażających życiu pacjenta stanów i potencjalnych czynników, które mogą wywołać AHF, gdzie kolejnym krokiem jest natychmiastowe wdrożenie ich leczenia.   

Rozpoznanie ostrych przyczyn ostrej niewydolności serca to obecność: 

• C – ostrego zespołu wieńcowego (acute Coronary syndrome), 
• H – niekontrolowanego ciśnienia tętniczego (Hypertension emergency), 
• A – zaburzeń rytmu serca (Arrhythmia), 
• M – ostrej przyczyny mechanicznej (acute Mechanical cause), 
• P – zatorowości płucnej (Pulmonary embolism). 

W ostrej niewydolności serca bardzo istotna jest ocena wyjściowa i dalsza ciągła kontrola parametrów życiowych. Podczas obserwacji i badania pacjenta z AHF należy uwzględnić: saturację krwi, wartości ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, ciągłe monitorowanie EKG w ciągu pierwszych kilku minut. Podjęte kompleksowe działania pozwalają na ocenę adekwatności wentylacji, perfuzji obwodowej, utlenowania oraz ciśnienia tętniczego. Kolejnym ważnym krokiem jest monitorowanie diurezy, co nie oznacza, że wszystkich chorych należy cewnikować.  

Ostra niewydolność serca – jak przebiega leczenie? 

Postępowanie odnośnie leczenia u chorych z ostrą niewydolnością ukierunkowane jest na zmniejszeniu zapotrzebowania serca na tlen, kolejno poprawie jego kurczliwości, zmniejszeniu obciążenia wstępnego i następczego, a także zapewnieniu prawidłowego przepływu krwi do pozostałych narządów i tkanek. Celem leczenia w pierwszym rzucie jest zniesienie objawów i ograniczenie do minimum uszkodzenia narządów, co w przyszłości może wpłynąć na mniejszą ilość hospitalizacji.  

Wśród podstawowych leków wyróżnia się: 

• diuretyki czyli leki moczopędne – stanowią podstawę leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością serca oraz z towarzyszącymi cechami przewodnienia i zastoju. Ich zastosowanie ma za zadanie zwiększyć wydalanie sodu i wody przez nerki oraz zadziałać rozszerzająco na naczynia;  
• leki inotropowe – dobutamina, dopamina, lewosimendan, inhibitory fosfodiesterazy III;  
• leki obkurczające naczynia; 
• inne leki,  np. w celu pilnej kontroli częstości rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków rozważa się digoksynę i/lub LBA (leki β-adrenolityczne), można również rozważyć podanie amiodaronu. 

Rokowania w przypadku ostrej niewydolności serca 

Ostra niewydolność serca jest stanem niebezpiecznym dla zdrowia i życia chorego, dodatkowo przyczyny jej wystąpienia mogą mieć różne podłoże. Niezmiernie ważna jest jak najszybsza identyfikacja przyczyna ostrej niewydolności serca. Rokowanie u chorych leczonych przyczynowo jest zdecydowanie lepsze niż u pacjentów, którzy leczeni są wyłącznie na podstawie występujących objawów. Leczenie chorych z ostrą niewydolnością serca jest leczeniem holistycznym, całościowym. 

Pacjenci z ostra niewydolnością serca zobowiązani są do codziennych rytuałów dotyczących np.: 

• pomiaru ciśnienia tętniczego,  
• pomiaru tętna,  
• pomiaru wagi ciała i obserwacji symptomów ciała np. obrzęków, 
• codziennego i przede wszystkim systematycznego zażywania leków zleconych przez lekarza.  

Leczenie chorych z ostrą niewydolnością serca jest kompleksowym działaniem. Zmianie ulega styl życia, dieta, aktywność fizyczna i zawodowa, konieczna jest stała rehabilitacja, kontakt z poradnią specjalistyczną oraz niekiedy pomoc psychologa.  

Skutki ostrej niewydolność serca dla organizmu 

Codzienne życie pacjentów w niewydolnością serca jest problematyczne. To jednostka chorobowa, która obniża jakość życia i utrudnia normalne funkcjonowanie, a dodatkowo powoduje występowanie innych schorzeń. Ostra niewydolność serca, która np. powstała z powodu upośledzenia perfuzji w następstwie małego rzutu serca i na skutek aktywacji neurohormonalnej powoduje wtórne upośledzenie funkcji innych organów ciała, np. nerek, wątroby czy układu oddechowego.  

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, by zwiększyć dostępność do wiedzy o chorobie niewydolności serca, stworzyło stronę internetową www.slabeserce.pl – chorzy znajdą na niej istotne informacje odnośnie schorzenia.  

Przeczytaj również:
Czy serce może zostać zastąpione sztucznym odpowiednikiem?