Przewlekła białaczka szpikowa. Jakie jest rokowanie?

Czym jest przewlekła białaczka szpikowa? 

Przewlekła białaczka szpikowa (ang. chronic myelogenous leukemia, CML) to nowotwór, który zaliczamy do tzw. przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych. Oznacza to, że wywodzi się z komórek zwanych mieloidalnymi (szpikowymi) komórkami macierzystymi, z których powstają wszystkie krwinki występujące we krwi obwodowej poza limfocytami. W białaczce dochodzi do nadmiernej produkcji nieprawidłowych komórek zwanych komórkami białaczkowymi (blastami), które nie umierają jak zdrowe komórki. Taka nadmierna produkcja powoduje jednocześnie wypieranie ze szpiku i hamowanie powstawania prawidłowych komórek krwi. Komórki białaczki mogą dodatkowo naciekać inne narządy takie jak wątroba czy śledziona. 

Kto najczęściej choruje na przewlekłą białaczkę szpikową? 

Przewlekła białaczka szpikowa może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osób starszych.  

Szczyt zachorowań przypada między 40. a 60. rokiem życia.

Rocznie choruje średnio 1 na 100 tysięcy osób. Choroba ta stanowi około 15% białaczek u dorosłych. Występuje nieco rzadziej u kobiet niż u mężczyzn. 

Jakie są przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej? 

Nie znamy dokładnych przyczyn przewlekłej białaczki szpikowej. Jako jeden z możliwych powodów wskazuje się promieniowanie jonizujące. Zaobserwowano to u osób, które przeżyły zrzucenie bomb atomowych na Japonię. W ich przypadku istotnie wzrosła liczba zachorowań na tę białaczkę. Promieniowanie jonizujące powoduje mutację w materiale genetycznym, w wyniku której powstaje nieprawidłowy chromosom (tzw. chromosom Philadelphia). Na tym chromosomie tworzy się nieprawidłowy gen (określany jako BCR-ABL1), który odpowiada za nadmierne podziały komórek krwi. 

Jak się objawia przewlekła białaczka szpikowa? 

W przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej wyróżniamy 3 fazy: 

• fazę przewlekłą,  
• fazę akceleracji (przyspieszenia), 
• fazę przełomu blastycznego. 

W zdecydowanej większości przypadków chorobę rozpoznaje się w fazie przewlekłej. Następnie może ona przejść (ale nie musi) w fazę akceleracji, a później w fazę przełomu blastycznego (przypomina ostrą białaczkę).  

U około 30-40% chorych przewlekła białaczka szpikowa nie daje żadnych objawów. Często stwierdza się ją przypadkowo w rutynowo zleconej morfologii krwi.  

Na białaczkę mogą wskazywać narastające niespecyficzne objawy: 

• gorsze samopoczucie,  
• zwiększona potliwość, 
• nadmierna męczliwość,  
• obniżona tolerancja wysiłku,  
• utrata apetytu, 
• spadek masy ciała. 

Dodatkowo u chorych może występować powiększenie śledziony (i rzadziej wątroby), co powoduje dyskomfort w jamie brzusznej i szybkie uczucie sytości.  

U części osób dochodzi do znacznego wzrostu liczby białych krwinek (> 200 tysięcy w mikrolitrze przy normie 4-10 tysięcy komórek na mikrolitr), co zaburza przepływ krwi w małych naczyniach krwionośnych. Stan ten określamy jako leukostazę.

Może on dawać następujące objawy: 

• bóle głowy,  
• zaburzenia świadomości,  
• pogorszenie widzenia,  
• szumy uszne,  
• objawy niedotlenienia organizmu, 
• priapizm (długotrwały i bolesny wzwód).

Jak zdiagnozować przewlekłą białaczkę szpikową? 

Do badań diagnostycznych, które wykonuje się w celu diagnostyki przewlekłej białaczki szpikowej, zaliczamy: 

• morfologię krwi obwodowej, 
• biopsję szpiku, 
• badania cytogenetyczne szpiku (wykrywają w komórkach chromosom Philadelphia) i molekularne krwi (wykrywają zmutowany gen BCR-ABL1). 

Występowanie przewlekłej białaczki szpikowej możemy podejrzewać, gdy:  

• w morfologii krwi występuje znaczna leukocytoza (wzrost liczby białych krwinek do około 50-100 tysięcy komórek w mikrolitrze), 
• w rozmazie krwi obecne są młode formy rozwojowe krwinek białych (w tym blasty).  

Dodatkowo u części chorych może dochodzić do wzrostu liczby płytek krwi (nadpłytkowość) i obniżenia liczby czerwonych krwinek (anemia).  

Ostateczne rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej wymaga wykonania badań stwierdzających obecność zmian genetycznych typowych dla tej choroby.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej 

Celem leczenia przewlekłej białaczki szpikowej jest doprowadzenie do całkowitego wyleczenia lub wydłużenia czasu przeżycia. Dzieje się to poprzez zmniejszenie i eliminację komórek ze zmianami genetycznymi. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej zależy od stadium zaawansowania tej choroby. 

W leczeniu fazy przewlekłej stosuje się: 

• inhibitory kinaz tyrozynowych (np. imatynib, dazatynib, nilotynib) – te leki hamują kinazy tyrozynowe, czyli białka pobudzające podziały komórek (jest nim również produkt genu BCR-ABL1), 
• przeszczep szpiku od dawcy (przeszczepienie alogenicznych komórek krwiotwórczych), 
• interferon alfa (IFN-α),  
• hydroksymocznik. 

Lekami pierwszego wyboru są inhibitory kinaz tyrozynowych przyjmowane przez pacjenta przewlekle.  

Skuteczność leczenia określa się poprzez tzw. odpowiedź molekularną (badana jest ilość transkryptu genu BCR-ABL1 we krwi). W przypadku oporności na leczenie stosuje się leczenie drugiej linii inhibitorami kinaz. Dalsze postępowanie zależy od tolerancji leczenia i odpowiedzi na nie. Czasem konieczne może okazać się przeszczepienie szpiku. W określonych sytuacjach stosuje się również inne wymienione leki. 

W leczeniu fazy akceleracji i przełomu blastycznego również mają zastosowanie inhibitory kinaz, ale w większych dawkach. Niekiedy konieczne jest dołączenia chemioterapii (podobnie jak w ostrych białaczkach). Po uzyskaniu odpowiedzi na leczenie trzeba rozważyć przeszczepienie szpiku.

Przewlekła białaczka szpikowa – rokowanie. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie? 

Średni czas przeżycia chorych nieleczonych przyczynowo wynosi ok. 3-4 lata. Rokowanie u pacjentów w fazie przewlekłej zależy od odpowiedzi na leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych. U większości chorych przy dobrej odpowiedzi nie obserwuje się skrócenia przewidywanej długości życia. Muszą oni jednak przewlekle przyjmować te leki. U części chorych z dobrą odpowiedzią na leczenie można nawet rozważyć jego zakończenie. Niestety pozostałe dwie fazy choroby charakteryzują się znacznie większą opornością na leczenie i złym rokowaniem.

Przeczytaj również:
Przewlekła białaczka limfocytowa. Czy można ją wyleczyć?