Sinica u dzieci i noworodków – przyczyny, objawy i leczenie

Rodzaje sinicy u dzieci i noworodków  

Sinica (inaczej cyjanoza) to stan, w którym na skutek spadku wysycenia krwi tlenem, skóra i błony śluzowe przybierają niebieskawy odcień. Hemoglobina, której zadaniem jest transport tlenu do tkanek, może przyłączyć cztery cząsteczki tlenu – wówczas krew ma jasny, żywoczerwony kolor. Gdy hemoglobina oddaje tlen tkankom, stopniowo spada jej stopień utlenienia, a krew staje się coraz ciemniejsza, aż w końcu prawie niebieska. Sine zabarwienie skóry, błon śluzowych i paznokci daje się zauważyć gołym okiem, gdy stężenie odtlenowanej hemoglobiny osiągnie 3-5 g/dl.

Prawidłowe wysycenie krwi tlenem badane przy pomocy pulsoksymetru powinno wynosić co najmniej 95%.

W uwidocznieniu się sinicy, oprócz spadku natlenowania krwi tętniczej, duże znaczenie ma także ogólne stężenie hemoglobiny. U dzieci, które mają wyższe stężenie hemoglobiny, sinica ujawni się już przy niższym spadku jej wysycenia tlenem, natomiast przy niedokrwistości, objawy sinicy będą zauważalne dopiero przy znacznych spadkach natlenowania lub podczas wysiłku (np. płacz, karmienie). 

Wyróżnia się kilka rodzajów sinicy: 

Sinica centralna  

Jej objawy są najlepiej widoczne w miejscach dobrze ukrwionych, takich jak błona śluzowa jamy ustnej, język, wargi. Może także obejmować tułów lub całą powierzchnię ciała. Do rozwoju sinicy centralnej dochodzi na skutek odtlenowania systemowej krwi tętniczej, dlatego towarzyszy jej hipoksemia (niedotlenienie), a pocieranie lub ogrzewanie skóry nie wpływa na jej zabarwienie. W postaci ostrej, sinica może być objawem groźnych zaburzeń oddychania i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej.  

Sinica obwodowa  

Zasinienie pojawia się na kończynach (zwłaszcza w obrębie palców), płatkach usznych i czubku nosa, które są wtedy zwykle zimniejsze od reszty ciała. W sinicy obwodowej wartość ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi pozostaje prawidłowa, ale spada stopień utlenienia hemoglobiny w obwodowych naczyniach krwionośnych. U noworodków i niemowląt często jest to związane z niedojrzałością układu oddechowego i krążeniowego. Pojawia się w wyniku zimna, kwasicy, policytemii i przy małej pojemności minutowej serca. Zwykle przy pocieraniu skóry lub po jej ogrzaniu zasinienie ustępuje.  

Sinica zastoinowa  

Jest związana z niewydolnością krążenia obwodowego. Odtlenowana krew nie jest efektywnie odprowadzana i dochodzi do jej zastoju, co może przejawiać się sinym odcieniem skóry. U noworodków w przypadku komplikacji w trakcie porodu może dojść do sinicy zastoinowej twarzy, np. na skutek mechanicznego ucisku pępowiny, który uniemożliwia efektywne odprowadzanie odtlenowanej krwi przez naczynia. Groźną sytuacją jest także silne zasinienie pojedynczej kończyny, które może wskazywać na zablokowanie światła naczynia krwionośnego. Jeśli utworzył się zakrzep, po oderwaniu może powędrować do serca, co grozi nawet zgonem. 

Tzw. sinica rzekoma nie jest związana ze stopniem natlenowania krwi, a z procesem odkładania się w skórze jonów metali (srebro, złoto), hemosyderyny w zaburzeniu polegającym na nadmiernym wchłanianiu żelaza lub kwasu homogentyzynowego w przebiegu rzadkiej choroby metabolicznej o podłożu genetycznym (alkaptonuria). Sinicę rzekomą od sinicy prawdziwej odróżnia się poprzez ucisk palca na skórę – w sinicy rzekomej nie powoduje to zmiany zabarwienia, a w sinicy wywołanej hipoksemią następuje chwilowe odbarwienie. 

Przyczyny sinicy u dzieci i noworodków – jakie są? 

Sinica centralna u dzieci może się rozwinąć na skutek: 

• zmniejszenia wysycenia tlenem krwi w żyłach płucnych w przebiegu zapalenia płuc, przedawkowania opioidów lub leków uspokajających, urazu i krwotoku płucnego, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, niedodmy; 
• wrodzonych wad serca, np. zespołu Fallota – choroba ta cechuje się występowaniem nieprawidłowości anatomicznych serca w postaci ubytku przegrody międzykomorowej, zwężenia drogi odpływu z prawej komory, przemieszczenia aorty i przerostu prawej komory serca; inną, rzadszą wrodzoną wadą, która przejawia się sinicą jest zarośnięcie zastawki tętnicy płucnej; 
• pierwotne lub wtórne nadciśnienie płucne – przyczyną mogą być choroby układu oddechowego w okresie noworodkowym, wady serca (zespół Eisenmengera), przyjmowanie substancji psychoaktywnych, zakażenie wirusem HIV i wiele innych; 
• choroby krwi – takie jak methemoglobinemia zmniejszająca powinowactwo do tlenu, nadmiar czerwonych krwinek, nadmiar hemoglobiny czy nieprawidłowa struktura hemoglobiny; 
• zatrucie pokarmowe lub polekowe – azotany, sulfonamidy i fenacetyna powodują przekształcenie hemoglobiny w patologiczną formę, niezdolną do przenoszenia tlenu; 
• zamartwica urodzeniowa (niedotlenienie); 
• leki uspokajające podawane matce w ciąży; 
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; 
• zarośnięcie nozdrzy; 
• guzy szyi; 
• zespół zaburzeń oddychania (RDS); 
• przemijający szybki oddech noworodka (TTN); 
• aspiracja płuc (np. w wyniku zachłyśnięcia). 

Przyczyną sinicy obwodowej jest upośledzenie krążenia obwodowego, które może być spowodowane przez: 

• wstrząs, 
• sepsę, 
• ekspozycję na niskie temperatury (hipotermia), 
• hipoglikemię, 
• zaburzenia elektrolitowe, 
• niewydolność kory nadnerczy, 
• niewydolność krążeniową, 
• stany zapalne naczyń krwionośnych, 
• skurcz naczyń obwodowych, 
• zapalenie lub zakrzepicę żył, 
• choroby krwi skutkujące agregacją erytrocytów w naczyniach włosowatych (np. poliglobulia, krioglobulinemia). 

Objawy sinicy u dzieci i noworodków – jakie są? 

Objawy sinicy to: 

• niebieskawe zabarwienie skóry, błon śluzowych i paznokci, w tym charakterystyczne sine usta; 
• w postaci ostrej także zaburzenia oddechowe: płytki oddech, epizody bezdechu, duszność; 
• w postaci przewlekłej występują tzw. pałeczkowate palce będące wynikiem długotrwałej hipoksemii; niedotlenienie paliczków powoduje wiotkość łożysk paznokci, przez co ulegają one nadmiernemu pogrubieniu, a paznokcie stają się uwypuklone i zaokrąglone. 

Zauważenie objawów sinicy może utrudniać współistniejąca żółtaczka, specyfika oświetlenia i ciemna karnacja. Stąd też najlepiej ocenie poddawać zabarwienie języka, błony śluzowej jamy ustnej i paznokci. 

Leczenie sinicy u dzieci i noworodków – jak wygląda? 

Przy podejrzeniu sinicy lekarz ocenia podstawowe parametry życiowe, takie jak tętno, częstotliwość oddechów, temperatura ciała, ciśnienie tętnicze oraz pomiar saturacji (pulsoksymetria). Rozróżnienie sinicy centralnej od obwodowej jest kluczowe w planowaniu dalszego postępowania. Należy również ustalić przyczynę sinicy, w czym pomaga wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne krwi (morfologia, wskaźniki stanu zapalnego, stężenie glukozy, methemoglobiny, gazometria), badania obrazowe (RTG, USG), echokardiografia (EKG) oraz ewentualnie próba tlenowa lub próba hiperwentylacji. 

Sposób leczenia sinicy zależy od przyczyn jej wystąpienia: 

• Sinica centralna spowodowana wadami serca i krążenia płucnego – leczenie polega na tlenoterapii na oddziale pediatrycznym. Tlen podawany jest przez cewniki donosowe lub maskę;
• Sinica centralna, której przyczyną jest nieprawidłowa struktura hemoglobiny – konieczna jest hospitalizacja. W leczeniu stosuje się zarówno tlenoterapię, jak i leczenie farmakologiczne (błękit metylenowy, kwas askorbinowy). Cięższe przypadki wymagają przetoczenia krwi;
• Sinica obwodowa – jeśli poziom natlenowania krwi pozostaje w normie, wdraża się doraźne postępowanie w postaci ogrzania i podania płynów. Jeśli sinica jest ograniczona tylko do pojedynczej kończyny, należy przeprowadzić badania, które ocenią drożność żył i tętnic (ultrasonografia dopplerowska, tomografia komputerowa naczyń krwionośnych – angio-TK). Gdy lekarz podejrzewa zewnątrznaczyniową przyczynę niedrożności naczyń, może zlecić wykonanie także innych badań obrazowych (USG jamy brzusznej, RTG lub tomografia klatki piersiowej). 

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości kardiologicznych, sinicę leczy się prostaglandynami, a gdy dziecko osiągnie odpowiedni wiek podejmuje się leczenie operacyjne, mające na celu skorygowanie wady serca. Sinica może być objawem wielu chorób, więc podstawą postępowania jest odpowiednie leczenie choroby podstawowej, która przyczynia się do jej rozwoju. 

Następstwa sinicy u noworodka 

Sinica w pierwszych dniach życia może wystąpić nawet u zdrowych noworodków, na skutek ciężkiego przebiegu porodu, fizjologicznie zwiększonego stężenia odtlenowanej hemoglobiny lub policytemii. Do 4. miesiąca życia normą jest także fizjologiczny niedobór tzw. reduktazy NADH methemoglobiny, który sprzyja występowaniu methemoglobinemii. Jeśli natomiast sinica jest następstwem poważniejszych zaburzeń lub chorób, utrzymujący się dłużej stan niedotlenienia może spowodować nieodwracalne zmiany w mózgu, których konsekwencją mogą być zaburzenia rozwojowe lub w skrajnych przypadkach nawet śmierć.

Duży problem stanowi niedotlenienie okołoporodowe. Czasem skóra noworodka w chwili urodzenia jest sina lub nawet błękitna – personel medyczny podejmuje wtedy natychmiastową resuscytację. Ciężkie niedotlenienie zdarza się stosunkowo rzadko (1-2 na 1000 urodzeń). Skala uszkodzeń mózgu zależy od czasu trwania niedotlenienia, jego stopnia oraz dojrzałości układu nerwowego dziecka. Najpoważniejsze następstwa sinicy u noworodka obejmują: 

• opóźnienie rozwoju umysłowego, 
• opóźnienia w rozwoju ruchowym, 
• zaburzenia funkcji poznawczych, 
• zaburzenia rozwoju fizycznego (np. niedosłuch, uszkodzenie wzroku), 
• mózgowe porażenie dziecięce, 
• padaczkę. 

Lżejsze niedotlenienie jest natomiast bardzo częstym zjawiskiem, ale u zdecydowanej większości dzieci nie ma negatywnego wpływu na rozwój. 

W zależności od przyczyny występowania, sinica może mieć przebieg przewlekły lub ostry, który wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Niebieskawe zabarwienie skóry, warg, języka i błon śluzowych jest objawem alarmowym. Szybkie udzielenie pomocy medycznej pozwoli uniknąć konsekwencji długotrwałego niedotlenienia. 

Przeczytaj również:
Bezdechy u dzieci – jak je leczyć?