Śpiączka – co to jest? Przyczyny, objawy i rodzaje śpiączek

Śpiączka – co to jest? 

Śpiączka jest stanem bardzo głębokiego zaburzenia przytomności bez reaktywności na bodźce (w tym na bodźce bólowe). Chorzy w stanie śpiączki nie odpowiadają na stymulacje zewnętrzne, jednak stwierdza się istnienie odruchów ciała. W końcowej fazie śpiączki, tzw. preagonalnej (zwiastującej nadejście śmierci), u pacjentów dochodzi do bezruchu, zniesienia napięcia mięśni oraz arefleksji (całkowitego zniesienia odruchów).

Najczęstsze przyczyny śpiączki – jakie są? 

W praktyce klinicznej istnieje kilka rodzajów śpiączki – w zależności od ich przyczyny. Śpiączka może nastąpić jako efekt obszernego uszkodzenia kory mózgu lub istoty białej, które powstało na skutek uszkodzenia neuronalnego lub aksonalnego. 

Często spowodowana jest urazami głowy, przebiegiem choroby, zatruciem lub ma podłoże farmakologiczne. Pacjent może się znajdować w śpiączce również na skutek niewydolności pnia mózgu.  

Rodzaje śpiączek – jakie są?  

Wystąpienie śpiączki zależne jest od jej etiologii, dlatego wyróżnia się: 

Śpiączki spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego o podłożu urazowym 

Wszelkiego rodzaju stłuczenia i wstrząśnienia mózgu, pourazowy obrzęk mózgu, krwiak nadtwardówkowy oraz podtwardówkowy, udar mózgu. 

Śpiączki o podłożu niezwiązanym z urazem głowy

Stany zapalne opon mózgowych i mózgu, zmiany w strukturze, guzy, ropnie mózgu, zaburzenia o podłożu naczyniowym, niedotlenienie mózgu. 

Śpiączki spowodowane zaburzeniami metabolicznymi 

Śpiączka hipoglikemiczna 

Rodzaj śpiączki cukrzycowej, który związany jest z drastycznym spadkiem poziomu cukru we krwi. Jest stanem zagrożenia życia i zdrowia.

Charakterystycznymi objawami dla hipoglikemii są:

• dreszcze,
• kołatanie serca,
• bladość powłok skórnych,
• ból głowy,
• napad paniki,
• wzmożone pocenie się. 

Gdy u chorego dochodzi do stanu hipoglikemii, wskutek niewystarczającej ilości glukozy dostarczanej do mózgu, słabnie tak zwany metabolizm mózgowy. W wyniku tego stanu może dojść do dezorientacji, niestabilności emocjonalnej, drgawek, a także śpiączki. O śpiączce hipolikemicznej mowa, gdy wartość glikemii wynosi w granicach 20 mg/dl. 

Śpiączka hiperglikemiczna

Rodzaj śpiączki cukrzycowej, do której dochodzi przy poważnych zaburzeniach metabolicznych, których przyczyną jest przekroczony poziom stężenia glukozy we krwi.  

Wśród objawów, które będą poprzedzać stan śpiączki w przypadku śpiączki hiperglikemicznej wyróżnia się: 

• wymioty i mdłości;  
• wzmożone łaknienie i pragnienie, a nawet polidypsję, czyli  patologiczne, nadmierne łaknienie na płyny i spożywanie ich w bardzo dużej ilości; 
• wielomocz, czyli poliurię;  
• charakterystyczną woń oddechu – zapach acetonu, przypominający zepsute jabłka;  
• szybsze i głębokie oddechy tzw. oddech Kussmaula; 
• duszność;  
• nadmierną senność, szybkie i słabe tętno.  

Następnie u pacjentów dochodzi do kwasicy metabolicznej, co z kolei jest bezpośrednim zagrożeniem życia i zdrowia chorego, a w konsekwencji może doprowadzić do śpiączki cukrzycowej.  

Śpiączka spowodowana kwasicą ketonową 

Kwasica ketonowa to ostry zespół zaburzeń w przemianie węglowodanów, tłuszczów, białek, a także ostre zachwiania równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Powstaje w przypadku znacznego niedoboru insuliny lub jej braku. Najczęstszą przyczyną wystąpienia kwasicy ketonowej u pacjentów jest pominięcie dawki insuliny lub jej odstawienie w ogóle – dotyczy to chorych na cukrzycę typu 1. Natomiast do aktywacji kwasicy ketonowej u chorych z cukrzycą typu 2 potrzebne jest ognisko zapalne w postaci infekcji. W niektórych przypadkach kwasica ketonowa może prowadzić do śpiączki (nazywanej wówczas ketonową). 

Śpiączka spowodowana zespołem hiperglikemiczo-hipermolalnym

Rozwija się zdecydowanie dłużej niż kwasica ketonowa (od kilku dni do nawet kilku tygodni).   Wśród objawów klinicznych charakterystycznych dla zespołu hiperglikemiczno-hipermolalnego wyróżnia się: 

• poliurię – wielomocz; 
• wzmożone pragnienie, czyli polidypsję; 
• spadek wagi;  
• zaburzenia świadomości; 
• dominację odwodnienia. 

Nie obserwuje się natomiast wzrostu stężenia ciał ketonowych, a pH krwi zwykle jest prawidłowe. Dodatkowym powikłaniem tego zespołu jest często wstrząs hipowolemiczny oraz przednerkowa niewydolność nerek.  

Prawidłowa molalność osocza waha się między wartością 280-300 mOsm/kg H2O. Zaburzenia związane z molalnością osocza prowadzą do śpiączki. Gdy wartość zaburzeń związanych z molalnością osocza przekraczają 380 mOsm/kg H2O, dochodzi do śpiączki. 

Śpiączka mleczanowa

Kwasica mleczanowa występuje w przypadku dużej produkcji kwasu mlekowego w organizmie oraz w przypadku jego niedostatecznego usuwania. Parametrami charakterystycznymi, które mogą prowadzić do śpiączki jest kumulacja mleczanów we krwi powyżej 5 mmol/l.  

Wyróżnia się dwa rodzaje kwasicy mleczanowej: 

• typ A – kwasica spowodowana niedotlenieniem tkanek np. na skutek zawału serca, wstrząsu septycznego, obszernego krwotoku, w przebiegu przewlekłej i ostrej niewydolności oddechowej, w wyniku zatoru tętnicy obwodowej i niedokrwienia;  
• typ B – kwasica wywołana przez czynniki o innym podłożu niż niedotlenienie tkanek. Ten typ jest charakterystyczny dla pacjentów, którzy chorują na cukrzycę, borykają się z dysfunkcją wątroby oraz po spożyciu alkoholu etylowego, salicylanów czy metforminy.   

Śpiączka hiperkalcemiczna

Stan zagrażający życiu, który może pojawić się na skutek hiperkalcemii, czyli gwałtownego i utrzymującego się wzrostu poziomu wapnia we krwi pacjenta. 

Przy stężeniu wapnia we krwi pacjenta powyżej 3 mmol/l stwierdza się zespół hiperkalcemiczny, który charakteryzuje się poniższymi objawami: 

• objawy żołądkowo-jelitowe: nudności i wymioty, ból brzucha, zaparcia, wrzody, zapalenie trzustki; 
• ogólne osłabienie oraz osłabienie odruchów ścięgnistych;  
• spadek masy ciała;  
• odwodnienie;  
• poliuria;  
• nadciśnienie tętnicze; 
• zespół objawów kardiologicznych, w tym zaburzenia rytmu serca, zmiany w obrazie EKG – skrócenie odstępu QT oraz wydłużenie odstępu PQ. 

Gdy stężenie wapnia sięga powyżej 3,75 mmol/l dochodzi do przełomu hiperkalcemicznego. W tej sytuacji chory może doświadczyć zaburzeń świadomości, poliurii z odwodnieniem, ma jadłowstręt, nudności i wymioty, silne bóle brzucha, dochodzi także do zaburzeń rytmu serca. Przełom hiperkalcemiczny może również doprowadzić do śpiączki  hiperkalcemicznej.  

Śpiączka hipokalcemiczna  

Stan hipokalcemii stwierdza się, gdy stężenie wapnia w surowicy osiąga wartość poniżej 2,25 mmol/l i/lub w przypadku wapnia zjonizowanego poniżej 0,95 mmol/l.  Wśród najczęstszych przyczyn hipokalcemii wyróżnia się: 

• upośledzenie dotyczące wchłaniania wapnia, które może powstać w wyniku zespołu złego wchłaniania, ale także w niedoborach witaminy D lub jej aktywnych metabolitów);  
• niedobór parathormonu (PTH).  

Typowe objawy kliniczne hipokalcemii: 

• tężyczka, 
• nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa,  
• skurcze mięśni,  
• skurcz krtani,  
• drętwienie ust,  
• drgawki,  
• zmiany psychiczne. 

Wszystko to może predysponować chorych do stanu śpiączki hipokalcemicznej. 

Śpiączki występujące wskutek chorób zakaźnych  

Śpiączka afrykańska, czyli Trypanosomoza afrykańska 

Pasożyty – jednokomórkowe pierwotniaki Trypanosoma brucei gambiense i Trypanosoma brucei rhodesiense są sprawcami wystąpienia u chorego tak zwanej śpiączki afrykańskiej. Przenosicielem pasożytów są muchy tse-tse. Pierwotniaki te bytują we krwi człowieka (swojego żywiciela), a w późnych etapach infekcji mogą zasiedlić się w płynie mózgowo-rdzeniowym, co powoduje zapadnięcie w śpiączkę.  

Do głównych objawów zakażenia zalicza się: 

• gorączkę z towarzyszącym bardzo silnym bólem głowy,  
• ból mięśni i stawów,  
• ogromne zmęczenie,  
• drażliwość,  
• w badaniu palpacyjnym powiększone węzły chłonne,  
• wysypka skórna,  
• problemy neurologiczne. 

Chory może wyjść ze stanu śpiączki, jeśli jest wdrożone odpowiednie leczenie, w innym przypadku prowadzi do śmierci chorego.  

Do działań profilaktycznych w trakcie pobytu w Afryce zalicza się noszenie odpowiedniej odzieży ochronnej oraz używanie moskitiery podczas odpoczynku i snu.  

Śpiączka występująca wskutek gorączki krwotocznej 

Wirusowe gorączki krwotoczne obejmują głównie obszar Ameryki Południowej. Wywołują ją wirusy z rodziny Arenaviridae.  

Wśród gorączek krwotocznych wyróżnia się: 

• brazylijską,  
• argentyńską, 
• boliwijską,  
• wenezuelską.  

Źródłem zakażenia są gryzonie (myszy, szczury), które wydalają patogeny wraz z moczem. U ludzi do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, w kontakcie bezpośrednim ze skażonym materiałem, przez spożycie produktów zanieczyszczonych wydalinami. Dodatkowo w przypadku boliwijskiej gorączki krwotocznej pacjent może zarazić inną osobę przez kontakt seksualny, kontakt z wydzieliną i wydaliną osoby zakażonej, krew.  

Wśród objawów charakterystycznych dla tego typu zakażenia wyróżnia się: 

• nagłą, wysoką gorączkę z towarzyszącym bólem całego ciała;  
• nudności i wymioty;  
• objawy związane z zaburzeniem o podłożu neurologicznym tj. drżenia, zaburzenia mowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, drgawki; 
• śpiączkę (w ciężkich przypadkach). 

Śpiączka wywołana wirusową gorączką krwotoczną Ebola 

Czynnikiem etiologicznym w tym przypadku jest wirus Ebola, który należy do rodziny Filoviridae.  

Wyróżnia się 4 podtypy wirusa Ebola: 

•  Ebola-Zaire, 
•  Ebola-Sudan, 
•  Ebola-Ivory Coast, 
• Ebola-Reston. 

Najprawdopodobniej rezerwuarami wirusa Ebola są niektóre gatunki małp.

Wirusem Ebola można zarazić się podczas: 

• bezpośredniego kontaktu z krwią osoby zakażonej,  
• przez kontakt z płynami ustrojowymi,  
• w kontakcie z wydzieliną i wydaliną osoby chorej,  
• przez kontakt ze skażonymi przedmiotami, 
• drogą kropelkową. 

Objawy charakterystyczne dla zakażenia wirusem Ebola: 

• gwałtownie narastająca gorączka sięgająca powyżej 40°C; 
• ból całego ciała;  
• zapalenie gardła, a nawet zapalenie przełyku z towarzyszącym owrzodzeniem;  
• objawy skazy krwotocznej z krwawymi wymiotami i biegunką; 
• odwodnienie organizmu wraz z zaburzeniem gospodarki elektrolitowej i białkowej;  
• gwałtowny spadek masy ciała;  
• wysypka o charakterze plamisto-grudkowym;  
• dysfunkcja wątroby z żółtaczką; 
• śpiączka. 

Choroba charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością na poziomie powyżej 50%.  

Śpiączka wywołana gorączką Zachodniego Nilu 

Wirus powodujący gorączkę Zachodniego Nilu wywodzi się z rodziny Flaviviridae, rezerwuarem zakażenia jest ptactwo, a wektorem komar o nazwie Culex univitatus.  

Choroba może przebiegać bardzo ciężko, szczególnie gdy dojdzie do zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. 

Charakterystyczne objawy zwiastujące śpiączkę: 

• silny ból głowy,  
• wysoka temperatura ciała, 
• nadwrażliwość na bodźce świetlne,  
• zaburzenia orientacji co do miejsca, czasu i własnego “ja”,  
• drgawki i drżenia mięśni z osłabioną siłą mięśniową,  
• niedowład.  

Śpiączka w wyniku zatrucia 

O zatruciu mówi się w sytuacji, gdy substancja toksyczna lub metabolity oddziałują bezpośrednio na ośrodkowy układ nerwowy oraz zaburzają i upośledzają pracę innych narządów, wywołując w ten sposób zaburzenia metaboliczne. 

Do śpiączki o podłożu zatruć dochodzi w przypadku przedawkowania substancji farmakologicznych, do których zalicza się: 

• środki przeciwbólowe;  
• leki nasenne;  
• antydepresanty i leki uspokajające – do najbardziej niebezpiecznych zalicza się leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (TLPD), które uszkadzają mięśniówkę serca, np. Amitryptylinę; 
• opioidy: morfina (dawka toksyczna ok. 60 mg), fentanyl, heroina, buprenorfina. 

Zatrucia, które powodują śpiączkę, to także: 

• spożycie alkoholu w bardzo dużych ilościach – wyróżnić można zatrucie alkoholem etylowym (C2H5OH), metanolem, glikolem etylenowym; 
• narkotyki i ich przedawkowanie;  
• stosowanie dopalaczy;  
• nasycenie organizmu tlenkiem węgla; 
• spożycie rozpuszczalników;  
• spożycie środków owadobójczych;  
• zatrucia grzybami –  na skutek pomyłki w ocenie gatunku grzyba, zatrucia grzybami halucynogennymi, najbardziej śmiertelne zatrucia spowodowane są muchomorami sromotnikowymi, które zawierają amanitynę;  
• zatrucia gazami bojowymi (ataki terrorystyczne);  
• zatrucia chemicznie np. cyjanowodorem.  

Śpiączka wątrobowa 

Śpiączka wątrobowa występuje na skutek encefalopatii wątrobowej i jest najpoważniejszym powikłaniem marskości wątroby. Do jej powstania dochodzi w efekcie zaburzonej funkcji detoksykacyjnej wątroby, przez co toksyczne związki (głównie amoniak) działają szkodliwie na układ nerwowy osoby chorej. Pacjent znajdujący się w śpiączce wątrobowej wymaga pobytu i holistycznej opieki na oddziale intensywnej terapii, gdzie zabezpieczone są jego podstawowe funkcje życiowe oraz podejmuje się działania skierowanie na możliwe powikłania ze strony innych narządów.  

Śpiączka mocznicowa 

Na skutek rozwiniętej przewlekłej niewydolności nerek (PNN) toksyny mocznicowe uszkadzają inne organy oraz układy. Toksyny mogą gromadzić się w skórze, powodując jej świąd. Ze strony układu pokarmowego charakterystyczny jest amoniakowy zapach z ust chorego. Postępuje także niewydolność krążenia wraz z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym. Dochodzi do wystąpienia szeregu objawów neurologicznych.  

W ostatniej fazie, wskutek niewydolności nerek, dochodzi do śpiączki mocznicowej. Jest to samozatrucie produktami azotowej przemiany materii, które w zdrowym organizmie byłyby wydalane wraz z moczem. Śpiączka mocznicowa charakteryzuje się utratą przytomności i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.  

Śpiączka hipometaboliczna  

Do tego rodzaju śpiączki dochodzi w efekcie zaniechania lub nieprawidłowego leczenia ciężkiej niedoczynności tarczycy oraz zaburzeń dotyczących czynności gruczołu tarczycowego. Śpiączka hipometaboliczna to stan hipometabolizmu, który przebiega z osłabieniem reaktywności β-adrenergicznej, co z kolei bezpośrednio zagraża życiu pacjenta.  

Niedoczynność tarczycy charakteryzuje się skrajnym niedoborem hormonów tarczycy.  

Chorzy ze śpiączką hipometaboliczną wykazują następujące objawy: 

• hipoksemia z towarzyszącą hiperkapnią;  
• znaczne obniżenie temperatury ciała (hipotermia);  
• spadek wartości ciśnienia tętniczego krwi wraz z towarzyszącą bradykardią i bradypneą;  
• ogólne osłabienie organizmu, spadek siły mięśniowej, a nawet drgawki;  
• obrzęki;  
• zmniejszone stężenie sodu we krwi.  

Stan zdrowia chorych w śpiączce hipometabolicznej jest ciężki. Prezentowany obraz kliniczny pacjenta wymaga leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej. W leczeniu śpiączki hipometabolicznej zalecana jest podaż trijodotyroniny i tyroksyny. Ważną informacją dla chorych z niedoczynnością tarczycy jest fakt, że nieleczona śpiączka hipometaboliczna powoduje śmierć na skutek poważnych zaburzeń oddychania i niewydolności krążenia. 

Śpiączka farmakologiczna 

Śpiączka farmakologiczna jest rodzajem śpiączki celowej, którą wywołuje się ze względu na stan kliniczny chorego. W tym celu podaje się odpowiednie środki farmakologiczne. Śpiączka farmakologiczna jest często stosowana np. u osób po wypadkach samochodowych. Śpiączka farmakologiczna to dla pacjenta szansa, by tzw. burza wegetatywna, którą ma w głowie, wyciszyła się.

Pacjent w śpiączce farmakologicznej dostaje leki: 

• nasenne,  
• przeciwbólowe,  
• przeciwobrzękowe,  
• metaboliczne.  

Ten stan jest potencjalnie odwracalny.  

Rokowania w przypadku śpiączki – jakie są i od czego zależą? 

Śpiączka wywołana jest przez różne czynniki, nie tylko przez podanie leków, i nie każdą śpiączkę można odwrócić. Wynika to chociażby z ogólnego stanu zdrowia chorego.  

Czynniki farmakologiczne są teoretycznie odwracalne, ale w przypadku, gdy śpiączkę wywołała choroba (np. zapalenie mózgu czy nieoperacyjne rozległe zmiany nowotworowe), to szanse na przebudzenie są znikome. 

Są sytuacje, w których śpiączka jest sumą podawanych leków, zaburzeń mózgu oraz dysfunkcji innych organów. Często dochodzi do sytuacji, w których – mimo zaprzestania podawania farmaceutyków – pacjent pozostaje w śpiączce. Szacuje się, że większe szanse na powrót do zdrowia i wybudzenie ze śpiączki mają pacjenci po urazach niż ci chorzy, którzy w wyniku destrukcyjnych zmian wywołanych przebiegiem choroby są bez kontaktu. Często to właśnie śpiączki nieurazowe są tymi nieodwracalnymi, bowiem zazwyczaj proces chorobowy postępuje, co finalnie kończy się przejściem pacjenta w stan wegetatywny lub powoduje jego śmierć.  

Wybudzanie ze śpiączki – jak przebiega i kiedy się to robi? 

Śpiączka jest okresem w życiu chorego, podczas którego dochodzi do spowolnienia procesów mózgowych. Wybudzanie pacjenta ze śpiączki zależne jest zatem od jej podłoża oraz czasu trwania, a także momentu i jakości udzielonej pierwszej pomocy. 

Najtrudniej wybudzić pacjentów, u których doszło do długotrwałego niedotlenienia mózgu na skutek podtopienia, zatruć, zachłyśnięcia oraz wylewu. 

By zacząć wybudzać pacjenta ze śpiączki podejmuje się szereg działań przygotowawczych. Należy usunąć czynniki niekorzystne, zapewnić pewną stabilizację krążeniową i oddechową, zminimalizować obrzęk mózgu poprzez usuwanie szkodliwych zmian metabolicznych np. nadmierne stężenie sodu. Kolejno wdraża się odpowiednie leki, żywienie, rehabilitację tak, żeby organizm miał szansę i energię do walki z chorobą i powikłaniami.  

Istotną rolę w procesie wybudzania ze śpiączki mają również stymulacja mózgu i ciała impulsami ze świata zewnętrznego poprzez: 

• stymulację zapachową, czyli zastosowanie aromaterapii;  
• wykorzystanie smakoterapii;  
• muzykoterapię;  
• stymulację z zastosowaniem światła np. latarki skierowanej na oczy pacjenta;  
• masaż. 

W celu wybudzenia pacjenta ze śpiączki można zastosować wszczepienie do ośrodkowego układu nerwowego tzw. sznura tylnego – stymulatora, który co 15 minut wysyła impulsy elektryczne do mózgu. Działanie to zdecydowanie zwiększa stymulację mózgu i przepływ między synapsami. Do zabiegu wszczepienia stymulatora kwalifikują się pacjenci w śpiączce, u których zachowana jest minimalna świadomość, a podejmowana u nich neurorehabilitacja nie była wystarczająca.  

Przeczytaj również:
Śpiączka cukrzycowa – jakie są jej objawy?