Ciąża po przeszczepieniu nerki

Przeszczep nerki a decyzja o ciąży

Już około 12 miesięcy po udanej transplantacji obserwuje się znaczną poprawę funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-jajnik, a w konsekwencji również odzyskanie płodności. Jednak rozpoczęcie prokreacji zaleca się po upływie przynajmniej 2 lat od transplantacji, jeżeli czynność przeszczepionej nerki jest na zadowalającym poziomie, co ocenia lekarz. Około 30% ciąż ma miejsce, zanim od przeszczepu upłyną 2 lata. Prowadzone obserwacje udowodniły, że zbyt wczesne zajście w ciążę wpływa niekorzystnie nie tylko na funkcjonowanie przeszczepionego organu, ale również na stan noworodka. 

Dwuletnia przerwa jest niezbędna, aby zapewnić względne bezpieczeństwo matce i dziecku. Aby zajść w ciążę w możliwie najkrótszym, ale jednocześnie bezpiecznym czasie po transplantacji, należy spełnić kilka warunków. Przede wszystkim zadowalająca musi być czynność nerki, ponadto:

1. Poziom kreatyniny nie powinien przekraczać 1,5 mg/dl. 
2. Białkomocz musi wynosić mniej niż 0,5 g/dobę. 
3. Ciśnienie tętnicze powinno znajdować się w granicach normy. Dopuszczalne jest nadciśnienie, które może być skutecznie leczone. Wysokie nadciśnienie, niepoddające się leczeniu, które nie wykazuje tendencji spadkowej, jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę po przeszczepieniu narządu ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia m.in. porodu przedwczesnego.

Kryteria zdrowotne a ciąża

Aby kobieta mogła zdecydować się na zajście w ciążę, jej stan zdrowia powinien spełniać kilka kryteriów:

• dobra ogólna kondycja,
• minimalny białkomocz lub jego brak,
• prawidłowe ciśnienie tętnicze lub odpowiednio kontrolowane nadciśnienie,
• stabilna funkcja nerek.

Leki immunosupresyjne a rozwój płodu

Po zabiegu przeszczepienia narządu stosuje się duże dawki leków immunosupresyjnych. W konsekwencji intensywna farmakoterapia może wpłynąć negatywnie na rozwijający się płód, powodując wady wrodzone. Leki immunosupresyjne stosowane po przeszczepieniu narządu zawierają związki przenikające przez łożysko. Jednak, aby zachować czynność przeszczepionego narządu, kontynuowanie leczenia jest niezbędne. 

Kiedy biorczyni nerki zdecyduje się na zajście w ciążę, należy mieć na uwadze dobrostan rozwijającego się płodu. Dlatego należy zmodyfikować dawkę leków w zależności od potrzeb organizmu, jednocześnie ograniczając się do niezbędnego minimum. 

Warto wiedzieć, że występowanie wad rozwojowych wśród noworodków matek po transplantacji jest na podobnym poziomie w porównaniu do populacji ogólnej. Zaobserwowano jednak powiązania między występowaniem niektórych wad wrodzonych a stosowaniem konkretnych leków. Na przykład:

1. Terapia glikokortykosteroidami może wiązać się z wystąpieniem rozszczepu podniebienia. 
2. Środki zawierające azatioprynę mogą spowodować niedorozwój grasicy. 
3. Ekspozycja na takrolimus może być przyczyną przejściowej hiperkaliemii i hiperglikemii w okresie okołoporodowym. 
4. Mykofenolan mofetylu predysponuje do niedorozwoju gałek ocznych i żuchwy oraz wodogłowia. 
5. Stosowanie sirolimusu doprowadza do obumarcia płodu. Ze względu na ten fakt zaleca się zastosowanie przynajmniej 6 tygodniowej przerwy przed planowanym poczęciem. 

Czynniki ryzyka, na które należy zwrócić szczególną uwagę

Ryzyko niepowodzenia położniczego zwiększa się wraz z wiekiem kobiety. Dodatkowymi czynnikami, które mogą wpływać na przebieg ciąży, są:

• brak współpracy między ciężarną a położną i lekarzem,
• niewystarczający poziom wiedzy na temat własnej choroby oraz ciąży. 

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest stosowanie immunosupresji, co powoduje większą skłonność do infekcji. Dlatego bardzo istotne jest posiadanie wiedzy oraz znajomość metod zapobiegania zakażeniom. Zasady profilaktyki zakażeń przedstawione przez położną podczas edukacji przeprowadzanej w trakcie ciąży umożliwią zapobieganie stanom zapalnym, które mogą być potencjalnie groźne dla płodu. 

Infekcje wewnątrzmaciczne również należą do czynników ryzyka, ponieważ mogą prowadzić do wystąpienia porodu przedwczesnego. 

Należy pamiętać, że wśród kobiet po przeszczepie nerki, badania kontrolne do 20. tygodnia ciąży powinny być wykonywane co 2 tygodnie. Na dalszym etapie ciąży kontrole powinny odbywać się co tydzień. 

Karmienie noworodka – czy biorczyni nerki może karmić piersią?

Posiadanie przez matkę wiedzy z zakresu opieki nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym oraz dzieckiem z niską masą urodzeniową jest niezwykle przydatne, ponieważ, według statystyk, u kobiet ze współistniejącą chorobą nerek oraz po transplantacji narządu, porody przedwczesne stanowią 40-60% porodów. 

Bardzo ważną rolę w opiece nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym odgrywa wiedza na temat karmienia. Karmienie piersią ma ogromne znaczenie, ponieważ zwiększa odporność dziecka na infekcje oraz wpływa pozytywnie na rozwój psychofizyczny. Jednak farmakoterapia stosowana przez biorczynie narządów jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią ze względu na potencjalnie negatywne skutki ekspozycji dziecka na leki immunosupresyjne. W tej sytuacji najlepszym rozwiązaniem jest skorzystanie z pokarmu Banku Mleka Kobiecego, co zapewni dziecku możliwość naturalnego karmienia.

Podsumowując, aby zapewnić możliwie najlepsze warunki dla rozwijającej się ciąży po transplantacji, niezbędna jest ścisła współpraca ciężarnej z położnikiem/ginekologiem, nefrologiem oraz położną. Ciąża po przeszczepieniu narządu jest bezdyskusyjnie ciążą wysokiego ryzyka. Decyzja o dziecku powinna być świadoma i poparta wiedzą na temat przebiegu ciąży po transplantacji.

Źródła:

• Król E., Rutkowski B., Przewlekła choroba nerek – klasyfikacja, epidemiologia
  i diagnostyka, Via Medica, Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 1, 1-6,
• Durlik M., Zieniewicz K., Zalecenia dotyczące leczenia immunosupresyjnego
  po przeszczepieniu narządów unaczynionych, Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Fundacja Zjednoczeni dla Transplantacji, Warszawa 2016,  11-79.
• Pazik J., Durlik M., Postępowanie przygotowawcze i przebieg ciąży u biorczyni nerki przeszczepionej – opis przypadku, Via Medica, Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 1, 42-44.
• Bręborowicz G., Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 2017, tom 1, 250-251.