Czym są choroby glutenozależne?

Od czasu wprowadzenia zbóż do diety ludzkość boryka się z chorobami związanymi z nietolerancją glutenu. Należą do nich, oprócz dobrze znanej celiakii (choroby trzewnej), alergia na pszenicę i nadwrażliwość na gluten. Mimo odmiennego patomechanizmu i markerów serologicznych łączą je nieprzyjemne objawy ze strony układu pokarmowego. 

Glutenopatie autoimmunologiczne

Celiakia

Celiakia (choroba trzewna) jest autoimmunologiczną chorobą dotykającą osoby predysponowane genetycznie, które prezentują antygeny HLA-DQ2 i -DQ8. Często towarzyszy innym chorobom autoimmunologicznym, takim jak choroba Hashimoto czy cukrzyca typu I. 

Choroba związana jest z odpowiedzią układu immunologicznego na gluten zawarty w pszenicy, życie, pszenżycie i jęczmieniu, co prowadzi do powstania przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (TG2), przeciwendomyzjalnych (EMA) i przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (DPG). U większości osób chorych na celiakię można stwierdzić obecność tych przeciwciał w badaniu serologicznym. 

Objawy celiakii wynikają z obecności autoimmunologicznego procesu zapalnego prowadzącego do zaniku kosmków jelitowych. Najczęściej pacjenci skarżą się na przewlekłe biegunki i bóle brzucha. Do rozpoznania celiakii konieczne jest ocena histologiczna wycinków jelita cienkiego pobranych podczas endoskopii oraz badanie serologiczne. Wątpliwe przypadki rozstrzyga badanie genetyczne na obecność antygenów HLA-DQ2/DQ8.

Leczenie opiera się na ścisłej diecie bezglutenowej. W przypadkach, gdy choroba utrzymuje się mimo stosowania diety, stosuje się leki immunosupresyjne.

Przeczytaj więcej:
Co to jest celiakia?

Choroba Duhringa

Choroba Duhringa, inaczej rzekomoopryszczkowate zapalenie skóry, to zespół jelitowo-skórny zależny od glutenu, który w  większości przypadków towarzyszy celiakii. Pomimo nazwy choroba nie ma nic wspólnego z zakażeniem wirusem opryszczki HSV.

U około 20% pacjentów z chorobą Duhringa biopsja jelita cienkiego nie uwidoczni zmian charakterystycznych dla celiakii. Mimo to ci pacjenci dobrze zareagują na dietę eliminującą gluten.

Choroba Duhringa charakteryzuje się występowaniem pęcherzykowo-grudkowych symetrycznych zmian skórnych. Najczęściej są one zlokalizowane na:

• łokciach,
• kolanach,
• łopatkach,
• owłosionej skórze głowy,
• twarzy.

Wykwitom towarzyszy świąd i pieczenie oraz silny ból niewspółmierny do rozległości zmian. Z tego powodu zmiany często są rozdrapywane, czemu towarzyszy powstanie przeczosów (uszkodzeń skóry w postaci linii i pęknięć). To z kolei może utrudnić lekarzowi postawienie diagnozy.

Charakterystyczne objawy oraz badanie histologiczne i immunologiczne wycinka skóry przesądzają o diagnozie. U chorych, u których stwierdzono chorobę Duhringa, powinno się wykonać endoskopię w celu wykrycia celiakii.

W leczeniu stosuje się sulfony, które uśmierzają ból i świąd. Kluczowa jest także dieta bezglutenowa, która po kilku miesiącach pozwala na obniżenie dawki sulfonów lub nawet całkowite ich odstawienie.

Choroba ma charakter nawrotowy, może przebiegać z okresami remisji i zaostrzeń. Może towarzyszyć też innym chorobom autoimmunologicznym, takim jak:

• choroba Hashimoto,
• cukrzyca typu 1,
• toczeń rumieniowaty.

Glutenopatie alergiczne

Alergia na pszenicę

Pszenica należy do najbardziej uczulających pokarmów, zawierając w swoim pyłku i ziarnach wiele alergenów, które mogą wywoływać reakcje alergiczne w różnych postaciach:

• atopowe zapalenie skóry – najczęściej dotyka niemowląt i małych dzieci; pszenica jest trzecim, po jajach i mleku, najczęstszym alergenem pokarmowym w tej grupie wiekowej,
• pokrzywka – skórna reakcja na spożycie produktów z mąki pszennej,
• pokrzywka kontaktowa – w odpowiedzi na kontakt produktów mącznych ze skórą,
• astma piekarzy – dotyka osób zawodowo narażonych na kontakt z mąką i pyłem ziaren zbóż; często towarzyszy jej także alergiczny nieżyt nosa,
• anafilaksja zależna od pszenicy indukowana wysiłkiem – wysiłek fizyczny poprzedzony spożyciem pszenicy prowadzący do reakcji anafilaktycznej; reakcja anafilaktyczna jest stanem zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej,
• objawy z przewodu pokarmowego: kurczowy ból brzucha, wymioty, nudności – ze względu na podobne objawy alergia na pszenicę może być mylona z nietolerancją glutenu.

Alergia na pszenicę, czasami błędnie nazywana uczuleniem na gluten, nie jest częstym schorzeniem. Szacuje się, że dotyka około 1% populacji. Częściej występuje u dzieci (szczególnie gdy żywność mączna wprowadzona jest do ich diety po ukończeniu 6. miesiąca życia), jednak zwykle ustępuje przed osiągnięciem przez dziecko wieku szkolnego. Reakcja alergiczna może się nasilać wraz ze wzrostem częstotliwości kontaktu z alergenem.

Mechanizm powstawania reakcji alergicznej można podzielić na IgE-zależne i IgE-niezależne.

Reakcja alergiczna na białka pszenicy IgE-zależna:

• Występuje od kilku minut do 2 godzin po spożyciu lub inhalacji białek pszenicy.
• Należy do nich alergia pokarmowa (objawy z przewodu pokarmowego, pokrzywka, reakcja anafilaktyczna, anafilaksja zależna od pszenicy indukowana wysiłkiem) oraz alergia wziewna (astma i nieżyt nosa piekarzy).
• Diagnoza opiera się o wywiad, punktowe testy skórne oraz poziom przeciwciał IgE specyficznych dla mąki w surowicy.
• Leczenie polega na eliminacji pszenicy z diety. Należy zwrócić uwagę, że ten alergen może występować również w żywności przetworzonej oraz produktach leczniczych.

Reakcja alergiczna na białka pszenicy IgE-niezależna:

• Występuje od 2 godzin do kilku dni po narażeniu na alergen.
• Może dotyczyć przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunki), skóry (rumień, wyprysk) i układu oddechowego (nieżyt nosa, kaszel).
• Nieprawidłowa odpowiedź układu immunologicznego na alergen może prowadzić do powstania nacieków z eozynofilów w ścianach przewodu pokarmowego. Prowadzi to do stanu zapalnego, może dotyczyć przełyku, żołądka i jelita cienkiego, rzadziej jelita grubego. 
• Eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego potwierdzane jest badaniem histologicznym wycinka pobranego podczas endoskopii. Testy skórne i oznaczanie IgE są mało skutecznymi metodami diagnostyki. 
• Leczenie polega na eliminacji pszenicy z diety. Eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego może wymagać dodatkowo leczenia glukokortykosteroidami.

Glutenopatie nieimmunologiczne niealergiczne

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS)

Ze względu na brak swoistych wykładników tej choroby diagnoza stawiana jest po wykluczeniu celiakii, alergii na pszenicę oraz zespołu jelita drażliwego. U pacjentów badania serologiczne na przeciwciała swoiste w celiakii są negatywne, a biopsja jelita jest prawidłowa. NCGS jest relatywnie nową jednostką chorobową wyodrębnioną dopiero w 2011 roku. Cały czas trwają badania mające na celu zidentyfikowanie patomechanizmu choroby oraz ulepszenie procesu diagnostycznego i leczniczego.

Szacuje się, że choroba dotyka około 6% populacji. Ze względu na niecharakterystyczne objawy może być niedodiagnozowana. Są one podobne do tych występujących w przypadku celiakii i alergii na pszenicę. Dodatkowo pacjenci skarżą się na:

• przewlekłe zmęczenie,
• bóle mięśni i stawów,
• drętwienia kończyn dolnych.

Najlepszym sposobem na diagnostykę i jednocześnie leczenie jest wprowadzenie diety bezglutenowej, co ma miejsce pod okiem lekarza i dietetyka. Istotna jest obserwacja, czy wprowadzenie diety złagodzi objawy choroby. 

Eliminacja glutenu przez osoby zdrowe nie jest formą profilaktyki celiakii i innych glutenopatii. Dieta bezglutenowa zalecana jest po postawieniu diagnozy występowania danej choroby – samo podejrzenie nie jest wskazaniem. Osoby cierpiące z powodu podobnych objawów bez postawionej diagnozy nie powinny samodzielnie stosować diety bezglutenowej. Taka decyzja powinna być podjęta przez lekarza. Dodatkowo unikanie glutenu przez kilka tygodni przed badaniami serologicznymi może zafałszować wyniki.

Przeczytaj więcej: 
Jakie badania wykonać przy podejrzeniu celiakii?
Dieta bezglutenowa – dla kogo jest wskazana?