Sterydy w leczeniu alergii. Czy każdy może je stosować?

Glikokortykosteroidy – jak działają? 

Glikokortykosteroidy (GKS) to hormony wydzielane przez korę nadnerczy. Zalicza się do nich kortyzon i kortyzol. Leki o tej samej nazwie są syntetycznie otrzymywanymi pochodnymi kortyzolu. Glikokortykosteroidy potocznie nazywamy sterydami. 

Mechanizm ich działania jest złożony i wielopoziomowy, m.in.: 

• wpływają na ekspresję wielu genów (aktywują produkcję białek o działaniu przeciwzapalnym, a hamują wytwarzanie białek o właściwościach prozapalnych),  
• zmniejszają uwalnianie mediatorów zapalenia, np. histaminy, 
• redukują kumulację komórek zapalnych w leczonej tkance, 
• skracają długość życia eozynofili.  

Grupa tych leków obejmuje szereg substancji czynnych przeznaczonych do podawania różnymi drogami: doustnie i dożylnie. Możemy je także podawać miejscowo do drzewa oskrzelowego, nosa lub na skórę. 

Sterydy – kiedy je stosować? 

GSK stosujemy w leczeniu o charakterze:  

• przeciwzapalnym – m.in. choroby reumatyczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów) i choroby tkanki łącznej (np. toczeń układowy),  
• przeciwalergicznym – np. alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, zapalenie spojówek, alergie kontaktowe skóry,  
• immunosupresyjnym – choroby autoimmunologiczne,  
• uzupełniającym niedobory hormonalne w organizmie – choroba Addisona.  

Sterydy donosowe w leczeniu alergii  

Wprowadzenie w 1972 r. beklometazonu w postaci aerozolu stało się przełomem w leczeniu alergii. 

Glikokortykosteroidy donosowe to najskuteczniejszy środek w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Działają również na współistniejące zapalenie spojówek i astmę oskrzelową. 

Ponadto stosujemy je w: 

• stanach przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa z polipami lub bez,  
• polekowym nieżycie nosa,  
• niealergicznej rynopatii,  
• przeroście migdałka gardłowego u dzieci cierpiących na alergie, 
• zespole kaszlu (UACS).  

Sterydy są skuteczne w każdym nieżycie nosa, bez względu na przyczynę jego wystąpienia.  

Do zalet miejscowego stosowania preparatów z GSK należą:  

• bardzo niskie przenikanie do krążenia ogólnego (niskie ryzyko działań niepożądanych), 
• duże stężenie substancji w miejscowym obszarze działania (lepsze efekty leczenia),  
• duże powinowactwo do receptorów błony śluzowej.  

Sterydy donosowe – jakie substancje obejmują? 

W Polsce dostępnych jest 5 substancji należących do grupy donosowych GKS:  

• budezonid,  
• beklometazon,  
• propionian flutikazonu,  
• furoinian flutikazonu   
• mometazon.  

Spośród nich na szczególną uwagę zasługują nowoczesne leki – mometazon i furoinian flutikazonu.  

Mometazon  jest najskuteczniejszym lekiem tej grupy i cechuje się najwyższym indeksem terapeutycznym. Oznacza to, że dawka lecznicza jest dużo niższa niż dawka powodująca objawy zatrucia. Świadczy to o jego bezpieczeństwie. Dzięki właściwościom reologicznym cząsteczki mometazonu przylegają do błony śluzowej nosa, umożliwiając dłuższe i skuteczniejsze działanie lecznicze. 

Lekarz może przepisać mometazon dzieciom od 3. roku życia. Od pewnego czasu lek w formie aerozolu do nosa dla osób dorosłych jest dostępny bez recepty. 

Furoinian flutikazonu wykazuje największe powinowactwo do receptorów glikokortykosteroidowych. Dzięki temu może być stosowany w niższych dawkach i wywołuje niewiele działań niepożądanych. Lek jest dostępny na receptę. Mogą go stosować dzieci od 4. roku życia. 

Najnowocześniejsze GSK charakteryzuje bardzo niska biodostępność systemowa, czyli ilość leku, która przenika do krążenia ogólnego po podaniu miejscowym. Dzięki temu niepożądane objawy ogólnoustrojowe prawie w ogóle nie występują.  

Biodostępność takich leków jak mometazon, propionian flutikazonu i furoinian flutikazonu jest mniejsza niż 0,5%, podczas gdy dla budezonidu wynosi 33%, a dla beklometazonu – aż 44%. Bezpieczeństwo stosowania donosowych GSK nowej generacji jest zatem bardzo wysokie.  

Sterydy donosowe – leczenie 

Sterydy donosowe nie działają od razu po zastosowaniu. Pierwsze efekty lecznicze pojawiają się po upływie kilku godzin (nawet do 36 godzin). Maksymalna skuteczność występuje dopiero po kilku dniach.   

Pamiętaj, by leki stosować regularnie przez dłuższy okres. Nie są one przeznaczone do doraźnego używania. Jeśli wiesz, że objawy alergiczne pojawiają się u Ciebie sezonowo, przyjmij leki dużo wcześniej. Najlepszy moment to 10-14 dni przed kontaktem z alergenem (np. przed pyleniem uczulającej nas rośliny). 

Gdy nos jest niedrożny, na początku terapii użyj miejscowych leków obkurczających błonę śluzową. Poprawią one wchłanianie sterydów w głąb jamy nosa.  

Sterydy donosowe – środki ostrożności 

Przy stosowaniu sterydów donosowych pamiętaj, by: 

• zrezygnować z nich w czasie trwającego zakażenia błony śluzowej nosa, np. wirusem opryszczki. GKS osłabia odpowiedź odpornościową, co nasila objawy infekcji; 
• nie podawać ich w przypadku niedawno przebytych zabiegów chirurgicznych lub urazów mechanicznych w obrębie nosa. GKS mogą spowolnić gojenie;  
• przed podaniem preparatu wydmuchać nos, a jeśli to konieczne – przepłukać go solą fizjologiczną lub wodą morską; 
• aplikować lek na boczną ścianę nosa, trzymając buteleczkę pionowo. Rozpylanie GKS na przegrodę nosową może skutkować uszkodzeniem błony śluzowej. 

Sterydy donosowe – działania niepożądane 

Rzadko obserwujemy działania niepożądane wywoływane przez donosowe GKS. Ograniczają się one jedynie do objawów miejscowych takich jak: 

• podrażnienie i pieczenie błony śluzowej,  
• kichanie,  
• uczucie suchości w nosie,  
• drapanie w gardle,  
• rzadziej: lekkie krwawienia, bóle głowy, nudności, miejscowe infekcje (np. Candida albicans), przejściowa utrata smaku lub węchu.  

Sterydy donosowe – przeciwwskazania 

Przeciwwskazaniami do leczenia sterydami podawanymi donosowo są:  

• choroby nowotworowe w obrębie nosa i zatok, 
• zanikowy nieżyt nosa z atrofią błony śluzowej.  

Sterydy wziewne w leczeniu alergii  

Szerokie zastosowanie w leczeniu alergii mają GKS wziewne w postaci aerozolu, podawane bezpośrednio do drzewa oskrzelowego.  

Astma oskrzelowa (dychawica) to przewlekła choroba, w której występuje ciągły stan zapalny w obrębie dróg oddechowych. Może mieć ona podłoże alergiczne i często rozwija się pod wpływem ekspozycji na alergeny. Schorzenie to zdecydowanie częściej występuje u alergików i bywa następstwem przewlekłego alergicznego nieżytu nosa.  

Charakterystyczne objawy astmy to: 

• świszczący oddech, 
• kaszel, 
• duszności.  

Po kontakcie z alergenem może dojść do nagłego skurczu oskrzeli. Powoduje on atak duszności, który wymaga podania szybko działających leków. Wczesna diagnoza i odpowiednio dobrane leki umożliwiają pacjentom normalne funkcjonowanie w codziennym życiu. Wprowadzenie sterydów wziewnych w początkowym stadium astmy pozwala niekiedy całkowicie wygasić proces zapalny i zahamować rozwój tej choroby.  

Sterydy wziewne nie przerywają napadów astmatycznych. W tym celu stosuje się doraźnie β-mimetyki wziewne krótko działające (fenoterol, salbutamol). W terapii astmy glikokortykosteroidy łączy się je także z β-mimetykami długo działającymi (formoterol, salmeterol), które zapobiegają wystąpieniu nagłego skurczu oskrzeli pod wpływem czynników zewnętrznych (alergen wziewny, wysiłek fizyczny, niska temperatura). 

Dzięki zastosowaniu GSK uzyskujemy:  

• redukcję nadreaktywności skurczowej oskrzeli,  
• łagodzenie napadów astmy,  
• niższą częstotliwość epizodów zaostrzeń choroby,  
• lepszą czynność płuc,  
• zmniejszenie objawów astmy (redukcja obrzęku i podrażnień dróg oddechowych).  

Pamiętajmy, że sterydy wziewne są przeznaczone do długotrwałego, regularnego stosowania. Nagłe przerwanie leczenia może wywołać objawy niedoczynności kory nadnerczy.  

Sterydy wziewne – jakie substancje obejmują? 

Do leków tej grupy stosowanych w formie wziewnej zaliczamy:  

• beklometazon,  
• budezonid,  
• propionian flutikazonu,  
• mometazon, 
• cyklezonid. 

Mogą występować one w różnych postaciach i wymagać zastosowania różnych inhalatorów:  

• inhalator ciśnieniowy z dozownikiem,  
• inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowanym wdechem,  
• inhalator suchego proszku,  
• roztwór do nebulizacji. 

Badania przeprowadzone z udziałem 55 000 pacjentów chorych na astmę potwierdziły, że najlepszą kontrolę choroby uzyskiwano podczas stosowania inhalatora suchego proszku.  

Budezonid jest dostępny we wszystkich formach inhalacyjnych. Może być stosowany u dzieci już od 6. miesiąca życia (w formie nebulizacji). W zależności od typu urządzenia, właściwości substancji czynnej, wieku chorego, stanu jego dróg oddechowych i techniki inhalacji od 8 do 60% podanej dawki dociera do płuc, wywierając właściwy efekt leczniczy. Pozostała część leku jest usuwana z wydychanym powietrzem lub wchłaniana do krążenia ogólnego, a także połykana i absorbowana w przewodzie pokarmowym. Większość substancji, która dotarła do krwi, pozostaje w formie związanej z białkami osocza (postać nieczynna farmakologicznie). Około 0,5-11% to frakcja wolna, która odpowiada za wystąpienie możliwych działań niepożądanych.  

Aby zmniejszyć ryzyko kumulacji leku w krążeniu ogólnym, pacjent po każdej aplikacji powinien przepłukać usta wodą. Pomoże to również zapobiec ewentualnym zakażeniom grzybiczym w obrębie jamy ustnej.  

Sterydy wziewne – działania niepożądane  

Działania ogólnoustrojowe występują rzadko. Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi są:  

• kandydoza jamy ustnej i gardła (pleśniawki),  
• kaszel,  
• chrypka,  
• podrażnienie gardła.  

Sterydy wziewne – przeciwwskazania  

Przeciwwskazaniami do stosowania GSK podawanych do drzewa oskrzelowego są:  

• gruźlica płuc,  
• infekcje dróg oddechowych (wirusowe lub grzybicze),  
• ciężka niewydolność wątroby.  

Kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny skonsultować stosowanie GSK z lekarzem. Często zdarza się, że korzyści z kontynuacji leczenia astmy w ciąży przewyższają ryzyko związane z potencjalnymi działaniami niepożądanymi.  

Sterydy podawane na skórę w leczeniu alergii  

Sterydy są już od ponad 50 lat z powodzeniem stosowane w dermatologii. Są najskuteczniejsze w leczeniu stanów zapalnych skóry w przebiegu różnych chorób. Substancje należące do tej grupy leków powstały w wyniku syntetycznych modyfikacji hydrokortyzonu. Dzięki temu udało się uzyskać szereg nowych, kluczowych w leczeniu dermatologicznym cech (ochrona przed rozpadem cząsteczek leku, nasilona penetracja tkanek, redukcja oddziaływania na gospodarkę mineralną).   

Wśród wskazań do zastosowania miejscowych GKS wymieniamy następujące jednostki chorobowe:  

• atopowe zapalenie skóry,  
• wyprysk kontaktowy i potnicowy,  
• łuszczyca,  
• toczeń rumieniowaty,  
• świerzbiączka guzkowata,  
• liszaj płaski,  
• fotodermatozy,  
• łojotokowe zapalenie skóry.  

Lista dermatoz, w których pomocne są GKS, jest znacznie dłuższa. Do chorób o podłożu alergicznym zaliczamy atopowe zapalenie skóry i alergiczny wyprysk kontaktowy.  

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła, zapalna choroba skóry. Schorzenie ma podłoże genetyczne, a na rozwój objawów mają wpływ alergeny i warunki środowiskowe (np. zanieczyszczenie, stres). Pojawia się na wczesnym etapie życia, najczęściej u dzieci przed ukończeniem 1. roku życia i przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Przejawia się silnym świądem i charakterystycznymi zmianami skórnymi. Objęta procesem zapalnym skóra po kontakcie z alergenem daje niemal natychmiastowe odczyny alergiczne, obniżając komfort życia.  

GKS podawane na skórę występują w różnych postaciach: 

• maści – stosowane w przypadku nadmiernego rogowacenia naskórka z tendencją do zliszajowacenia (pogrubiona, szorstka skóra). Poprawiają nawodnienie i tym samym wchłanianie leku w głąb tkanki;  
• kremy – są hydrofilne, słabiej penetrują przez skórę i są zalecane w aktywnych stanach zapalnych z tendencją do wysięku; 
• lotiony i roztwory – działają powierzchniowo, zazwyczaj stosuje się je na owłosioną skórę. 

Leki nowej generacji (np. furoinian mometzonu) charakteryzują się przedłużonym czasem działania, dlatego stosuje się je tylko raz na dobę. Częstsza aplikacja nie jest wskazana. Nie zwiększa ona skuteczności leczenia, a może spowodować pojawienie się niepożądanych objawów. Stopień przenikania GSK przez skórę zależy od jej grubości, nawilżenia warstwy rogowej naskórka i obecności gruczołów łojowych. Najwięcej leku wchłania się na twarzy, w okolicy narządów płciowych i fałdach skórnych. Dlatego na te obszary stosuje się GKS przez jak najkrótszy okres lub zastępuje się je innymi lekami (np. inhibitory kalcyneuryny).  

Sterydy na skórę – działania niepożądane 

Mimo dużej skuteczności sterydy miejscowe nie są pozbawione działań niepożądanych. Hamują syntezę kolagenu, elastyny i glikozoaminoglikanów w skórze. Zakłócają także proliferację keratynocytów i fibroblastów oraz tłumią odpowiedź immunologiczną. 

Długotrwała terapia GSK niesie ze sobą ryzyko działań niepożądanych.

Należą do nich: 

• ścieńczenie skóry,  
• rozstępy,  
• zanik tkanki podskórnej,  
• trądzik posterydowy i nasilenie objawów trądziku pospolitego i różowatego,  
• zapalenie okołoustne,  
• zapalenie mieszków włosowych,  
• przebarwienia,  
• teleangiektazje,  
• utrwalony rumień (rozszerzenie powierzchniowych naczyń krwionośnych),  
• spowolnione gojenie ran i owrzodzeń,  
• zwiększone ryzyko infekcji skórnych (16-43%). 

Możliwe jest także wystąpienie alergii kontaktowej na GSK podawane miejscowo.  

Ogólnoustrojowe działania niepożądane zdarzają się na szczęście rzadko – zwykle w wyniku niewłaściwego stosowania lub po długotrwałych terapiach obejmujących duże powierzchnie skóry.  

Bezpieczny czas stosowania miejscowych GKS o średniej sile działania to 12 tygodni w przypadku osób dorosłych i 4 tygodnie w przypadku dzieci.  

Sterydy na skórę – przeciwwskazania 

Stosowania miejscowego GSK nie zaleca się:  

• u noworodków, a zwłaszcza wcześniaków (w leczeniu niemowląt czas stosowania to maksymalnie 4-5 dni),  
• podczas trwających infekcji skóry,  
• w pieluszkowym zapaleniu skóry,  
• w trądziku zwyczajnym i różowatym,  
• w nowotworach skóry,  
• w leczeniu zmian skórnych w okolicach oczu lub powiek (niebezpieczeństwo rozwoju jaskry),  
• u młodzieży należy omijać obszar ud, brzucha i piersi, ze względu na zwiększone ryzyko powstawania rozstępów.  

Sterydy doustne w leczeniu alergii  

GSK doustne są stosowane tylko w krótkotrwałym leczeniu zaostrzeń chorób alergicznych (np. astmy oskrzelowej), które nie reagują na standardowe podejście terapeutyczne. Przyjmujemy je także w stanach zagrożenia życia po wstrząsie anafilaktycznym.  

Do GSK doustnych zaliczamy: 

• hydrokortyzon,  
• prednizon,  
• metyloprednizon,  
• prednizolon, 
• triamcynolon.  

Sterydy doustne – skutki uboczne 

Działanie ogólnoustrojowe sterydów może spowodować pojawienie sią skutków ubocznych w postaci:  

• nadciśnienia,  
• hiperglikemii i cukrzycy,  
• spadku stężenia potasu we krwi (skutkiem są m.in. zaburzenia rytmu serca),  
• przyrostu masy ciała,  
• osłabienia siły mięśniowej,  
• osteoporozy,  
• rozstępów skórnych,  
• osłabienia odporności,  
• wrzodów żołądka,  
• trądziku,  
• zaćmy,   
• zaburzeń emocjonalnych,  
• zaburzeń miesiączkowania.  

Dzięki syntezie GSK nowej generacji i modyfikacji drogi podania udało się zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. 

Obecnie dysponujemy dużą liczbą bardzo skutecznych i bezpiecznych leków, które wykorzystujemy w leczeniu m.in. alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej i atopowego zapalenia skóry. Odpowiedni dobór leku i właściwe stosowanie dają pacjentom wiele korzyści.