Ciąża mnoga – jakie niesie za sobą ryzyko?

Czym jest ciąża wielopłodowa?

Ciąża wielopłodowa (mnoga) to taka, podczas której w macicy jednocześnie rozwija się dwa lub więcej zarodków. W zależności od liczby zarodków wyróżniamy ciąże bliźniaczą, trojaczą, czworaczą itd., a w zależności od zygotyczności dzielimy ciążę na dwujajową oraz jednojajową. 

Ciąża dwujajowa (dwuzygotyczna) 

Powstaje, jeśli więcej niż jedna komórka jajowa jest uwalniana podczas cyklu i każda z nich jest zapłodniona przez plemnik. W takim przypadku więcej niż jeden zarodek zagnieżdża się i rozwija w macicy. Sytuacja ta może powstać również w wyniku nadpłodnienia – zapłodnienia przez plemniki z różnych stosunków, a nawet ojców. Innym mechanizmem jest zapłodnienie dodatkowe, kiedy w już zagnieżdżonej ciąży dojdzie do owulacji i zapłodnienia przy kolejnym cyklu, jednak zdarza się to rzadko i tylko przy dużych zaburzeniach hormonalnych.  

Dzieci w ciąży dwujajowej mają różny materiał genetyczny i mogą mieć różne płcie. Ich podobieństwo można przyrównać do podobieństwa między rodzeństwem z dwóch oddzielnych ciąż.  

Ciąża jednojajowa (jednozygotyczna) 

Powstaje w wyniku zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik, kiedy powstała zygota dzieli się na oddzielne struktury w ciągu pierwszych 14 dni. Takie dzieci są bardzo podobne, ale nie identyczne, ponieważ geny od rodziców nie zawsze zachowują taką sama aktywność.  

Co to jest kosmówkowość i owodniowość? 

Każdy prawidłowy pojedynczy płód jest otoczony swoją owodnią i kosmówką. Owodnia zapewnia wodne środowisko i chroni przed urazami mechanicznymi, a kosmówka bierze udział w tworzeniu łożyska, zapewniając wymianę substancji odżywczych między matką a dzieckiem. W ciąży wielopłodowej, w zależności od czasu podzielenia zapłodnionej komórki jajowej, bliźnięta mogą mieć własne błony płodowe lub dzielić je ze sobą. Wyróżniamy: 

• ciążę dwukosmówkową dwuowodniową, która powstaje przy podziale zarodka w 4. dniu; wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań, ponieważ każdy płód ma swoje łożysko i funkcjonuje jak pojedyncza ciąża; 
• ciążę jednokosmówkową dwuowodniową, która powstaje, gdy podział nastąpi w 5-8. dniu; jest najczęstszym wariantem wśród ciąż jednojajowych (68%); takie dzieci mają wspólne łożysko, ale oddzielne owodnie. 
• ciążę jednokosmówkową jednoowodniową, która powstaje, gdy podział nastąpi w 9-13. dniu; dzieci dzielą zarówno kosmówkę, jak i owodnię; taka ciąża wiążę się z największymi powikłaniami, a śmiertelność wynosi aż 50%.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu ciąży mnogiej 

Na wystąpienie ciąży bliźniaczej ma wpływ wiele różnych czynników. Zauważono, że ciąże dwujajowe występują częściej u: 

• kobiet po 30. roku życia – w tym czasie częściej dochodzi do poliowulacji, czyli uwolnienia podczas cyklu więcej niż jednej komórki jajowej; 
• kobiet, które mają za sobą więcej niż 3 porody; 
• kobiet leczonych z powodu niepłodności – podczas rozrodu wspomaganego, w wyniku przeniesienia np. dwóch zarodków do macicy; 
• kobiet wysokich i otyłych; 
• kobiet stosujących dietę bogatą w produkty mleczne. 

Ciąże jednojajowe są przypadkowe i ich liczba jest względnie stała (0,3-0,4% wszystkich ciąż).  

Jak rozpoznać ciążę wielopłodową? 

Kobiety w ciąży mnogiej mają zwykle silniejsze nudności i tkliwość piersi niż kobiety w ciąży pojedynczej. Mogą one również szybciej przybierać na wadze. Jednak potwierdzeniem takiej ciąży jest zawsze badanie USG. Już w 4. tygodniu lekarz może rozpoznać ciążę wielopłodową, a zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, kosmówkowość i owodniowość powinien określić do 10. tygodnia ciąży.   

Wiedza o kosmówkowości i owodniowości ciąży jest bardzo ważna – kwalifikuje ją do odpowiedniej kategorii ryzyka, pozwala na monitorowanie i wdrożenie odpowiednich działań w celu zminimalizowania powikłań.  

Jakie powikłania wiążą się z ciążą mnogą? 

Ciąża mnoga, szczególnie jednokosmówkowa, wiąże się z większym ryzykiem powikłań. U matki częściej występują wymioty niepowściągliwe, istnieje większe ryzyko cukrzycy ciężarnych, cholestazy ciężarnych, stanu przedrzucawkowego, niedokrwistości, a także przedwczesnego oddzielenia łożyska. Powikłaniami dla płodów mogą być: 

• Poród przedwczesny – jest to najczęstsze powikłanie ciąży wielopłodowej, związane z przedwczesną czynnością skurczową macicy, zbyt wczesnym skracaniem i rozwieraniem się szyjki. Ponad połowa bliźniąt rodzi się przedwcześnie. W celu wykrycia pacjentek z grupy ryzyka porodu przedwczesnego zaleca się ocenę szyjki macicy podczas każdej wizyty. 
• Obumarcie jednego z płodów – w ciąży dwukosmówkowej, gdy do obumarcia dojdzie w pierwszym trymestrze, następuje wchłonięcie obumarłego płodu. Nie wpływa to na stan drugiego, ani na stan matki, a większość kobiet nie jest tego świadoma. W ciąży jednokosmówkowej taka sytuacja zawsze będzie miała wpływ na drugi płód i niesie za sobą ryzyko utraty całej ciąży. 
• Zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego – dotyczy 13% ciąż jednokosmówkowych. Jeśli płody dzielą łożysko, nie zawsze jest to podział symetryczny, w wyniku czego jeden z nich otrzymuje mniej składników odżywczych i jest mniejszy (hipotroficzny). Przy różnicy mas płodów powyżej 25% ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego mniejszego płodu wzrasta siedmiokrotnie. 
• TTTS (Zespół przetoczenia między płodami) – spowodowany jest nierównomiernym przepływem krwi od jednego z płodów do drugiego. Wynika to z nieprawidłowych połączeń naczyniowych. Zespół ten lekarz rozpoznaje na podstawie badania USG i w przypadku jego wystąpienia kieruje do ośrodka specjalizującego się w jego leczeniu. Nieleczony prawie zawsze kończy się utratą ciąży. 
• TRAP (Zespół odwróconego przepływu tętniczego między bliźniętami) – przez odwrócony przepływ krwi w krążeniu jednego z płodów dochodzi do zaniku górnej połowy ciała drugiego z zanikiem serca, szyi i głowy. Pozostałe bliźnię jest obciążone i rozwija objawy niewydolności krążenia. Leczenie polega na zamknięcie tętnicy pępowinowej bezsercowego płodu. 
• TAPS (sekwencja anemia-policytemia) – jest to różnica w wartościach hemoglobiny u płodów. Wynika z powolnej transfuzji krwi między płodami przez nieprawidłowe naczynia, co skutkuje przewlekłą anemią (niedokrwistością) u jednego płodu i przewlekłą policytemią (nadkrwistością) u drugiego. Zespół ten leczy się laseroterapią zamykającą nieprawidłowe połączenia naczyniowe. 

Poród w ciąży wielopłodowej  

Ciężarne powinny rodzić w ośrodku, który posiada oddział intensywnej opieki neonatologicznej. Dzięki temu będzie można pomóc noworodkom na wypadek porodu przedwczesnego. Wybór drogi porodu zależy od możliwości zapewnienia bezpieczeństwa rodzącej oraz czasu trwania ciąży, kosmówkowości, przebytych operacji na macicy oraz położenia płodów. Wbrew powszechnej opinii, ciąża mnoga nie zawsze oznacza cięcie cesarskie. Poród drogami natury jest dopuszczalny, jeśli oba płody położone są główkowo. Ciąże jednoowodniowe i ciąże o wyższej krotności zawsze należy ukończyć drogą cięcia cesarskiego.  

Kobiety z ciążą wielopłodową mają większe ryzyko powikłań niż te z ciążą pojedynczą. Z tego powodu wymagają częstszych wizyt lekarskich i badań USG. Odpowiednio wczesne określenie kosmówkowości i owodniowości pozwala na określenie stopnia ryzyka, zaplanowania prowadzenia ciąży oraz jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia. 

Przeczytaj również:
Ból brzucha i podbrzusza w ciąży – co oznacza? Przyczyny, objawy i leczenie