Nadczynność tarczycy u dzieci. Jakie objawy o niej świadczą?

Jaką funkcję pełni tarczyca u dzieci? 

Hormony produkowane przez tarczycę to tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3). Wywierają one ogromny wpływ na organizm, spełniając funkcję regulatorową dla wielu przemian metabolicznych.

Odpowiadają w szczególności za: 

• prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny – stymulują wzrost tkanek i narządów, w tym także układu nerwowego i kostnego, co jest szczególnie istotne u dzieci; 
• właściwe funkcjonowanie mięśni, serca i nerek; 
• zapewnienie odpowiedniej ciepłoty ciała; 
• regulację metabolizmu węglowodanów, białek, tłuszczów, kwasów nukleinowych i witamin; 
• transport wody i jonów; 
• prawidłową pracę gruczołów płciowych. 

Przyczyny nadczynności tarczycy u dzieci 

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) jest zaburzeniem polegającym na wystąpieniu objawów charakterystycznych dla nadmiaru hormonów tarczycy w organizmie. Częściej dotyczy dziewcząt.

Przyczyną takiego stanu rzeczy mogą być: 

• zwiększone wytwarzanie hormonów przez gruczoł tarczowy, 
• zakłócenia w obwodowym metabolizmie hormonów, 
• upośledzenie czynności receptorów wiążących tyroksynę i trójjodotyroninę, 
• przedawkowanie hormonów tarczycy podczas zastępczej terapii hormonalnej. 

Wyróżniamy też wiele schorzeń odpowiedzialnych za kliniczne objawy nadczynności tarczycy. Są to m.in. choroba Gravesa-Basedowa (najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u dzieci), początkowa faza choroby Hashimoto czy guzki na tarczycy.

Objawy nadczynności tarczycy u dzieci

Nadczynność tarczycy wywołuje szereg objawów dotyczących różnych układów i narządów: 

• ze strony układu nerwowego: nadpobudliwość, nadmierna ruchliwość, płaczliwość, drażliwość, problemy z koncentracją; 
• ze strony układu mięśniowego i kostnego: osłabienie siły mięśni, drżenie rąk, zaburzenia mineralizacji kości; 
• ze strony układu krążenia: przyspieszenie akcji serca (tachykardia), zaburzenia rytmu serca (dodatkowe skurcze nadkomorowe), zaburzenia ciśnienia tętniczego (obniża się ciśnienie rozkurczowe, a ciśnienie skurczowe wzrasta), epizody migotania przedsionków; 
• objawy ze strony układu pokarmowego: przyspieszona perystaltyka jelit, częstsze wypróżnienia, powiększenie wątroby, żółtaczka; 
• zaburzenia metabolizmu: uczucie gorąca, chudnięcie mimo dobrego apetytu, nietolerancja glukozy, zaostrzenie cukrzycy (jeśli współwystępuje); 
• objawy skórne: nasilona potliwość, wypadanie włosów, niekiedy świąd skóry, ciepłota i wilgotność skóry, dermografizm (czerwone ślady w miejscach, które naciśniemy palcem); 
• objawy ze strony oczu: wytrzeszcz, podwójne widzenie, zaczerwienienie spojówek i powiek; 
• zaburzenia miesiączkowania u dziewczynek: opóźnienie pierwszej miesiączki, nieregularne cykle. 

Nadczynność tarczycy negatywnie wpływa także na zdrowie psychiczne.

U chorych dzieci obserwuje się wyższe ryzyko wystąpienia: 

• ADHD (średnio dwukrotnie częstsze niż wśród zdrowych dzieci),
• zaburzeń adaptacyjnych, 
• stanów lękowych,
• choroby afektywnej dwubiegunowej, 
• depresji, 
• myśli samobójczych. 

Poza ADHD, wystąpienie tych zaburzeń jest zależne od płci. Zaobserwowano, że częściej dotyczą one chłopców z nadczynnością tarczycy. Nierzadko stwierdzenie zaburzeń zachowania poprzedza zdiagnozowanie problemów z tarczycą.

Jeśli u Twojego dziecka pojawiły się stany lękowe, depresja lub inne zaburzenia psychiczne, profilaktycznie wykonaj badania w kierunku nadczynności tarczycy.

Nadczynność tarczycy u dziecka – diagnostyka 

W rozpoznaniu nadczynności tarczycy pomocne są badania: 

• krwi;
• palpacyjne (przez dotyk) – pozwala wykryć powiększenie tarczycy, czyli wole;
• USG tarczycy – wykrywa ewentualne zmiany ogniskowe (wole guzkowe) oraz zmiany echogeniczności (w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa); 
• biopsja cienkoigłowa w przypadku guzków tarczycy. 

Przy nadczynności tarczycy stężenie trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4) jest podwyższone, poziom hormonu TSH jest zwykle znacznie obniżony, a w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa wykrywa się także przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TSHR).

Zakres prawidłowej wartości TSH jest sprawą bardzo indywidualną, zależną od wieku, płci, masy ciała, stanu odżywienia, przyjmowanych leków. Stężenie hormonu tyreotropowego ulega także dobowym wahaniom (szczyt wydzielania w nocy), ma tendencję do obniżania się w czasie ostrych stanów chorobowych oraz wzrostu podczas procesu zdrowienia.

Ta sama wartość TSH dla jednej osoby może oznaczać normę, a dla drugiej stan chorobowy. Interpretacji wyników może dokonać wyłącznie endokrynolog.

Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci

Niestety wciąż brakuje w pełni skutecznego lekarstwa, które przywróciłyby prawidłową pracę tarczycy, nie dając skutków ubocznych. Dostępne opcje terapeutyczne mają pewne ograniczenia, a ich stosowanie niemal zawsze wiąże się z działaniami niepożądanymi. 

Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci obejmuje poniższe metody: 

• leki przeciwtarczycowe, 
• radioaktywny jod, 
• leczenie operacyjne (chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego),
• leki pomocnicze (β-adrenolityki, preparaty jodu, glikokortykosteroidy, węglan litu, nadchloran potasu i nadchloran sodu). 

Schemat leczenia zwykle rozpoczyna się od zastosowania leków przeciwtarczycowych, dla których w dalszej kolejności alternatywą jest leczenie jodem radioaktywnym, a ostatecznie chirurgiczne usunięcie gruczołu. Do podjęcia kolejnych kroków terapeutycznych zmuszają działania niepożądane leków, nawroty choroby lub brak współpracy małego pacjenta lub jego rodziców z lekarzem, co skutkuje słabymi efektami terapii.

Podejście do leczenia może się różnić w zależności od indywidualnego pacjenta, ponieważ zawsze bierze się pod uwagę stopień ciężkości choroby i wiek dziecka. 

Leki przeciwtarczycowe w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci 

Leki przeciwtarczycowe (inaczej tyreostatyki) są stosowane jako leczenie pierwszego rzutu. Do grupy tyreostatyków należą pochodne imidazolu: tiamazol, karbimazol, metimazol oraz pochodna tiomocznika o nazwie propylotiouracyl. Po zażyciu gromadzą się w gruczole tarczowym, osiągając lokalnie wysokie stężenie. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu wstępnego etapu syntezy hormonów tarczycy poprzez zakłócanie procesu jodowania reszt tyrozyny i sprzęgania jodotyrozyn. Wykazują także działanie immunosupresyjne, czego efektem jest wyciszenie procesów autoimmunologicznych towarzyszących chorobie Gravesa-Basedowa.  

Lekiem z wyboru jest zwykle tiamazol, ponieważ podawany raz dziennie w dużo niższej dawce, wykazuje podobną skuteczność co propylotiouracyl, który należy przyjmować aż 2-3 razy na dobę. Dawkę tyreostatyku ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę nasilenie choroby, wielkość wola i podaż jodu. Efekty są widoczne po około 2-4 tygodniach od rozpoczęcia terapii, niemniej jednak funkcję tarczycy należy regularnie monitorować, oznaczając stężenie jej hormonów początkowo co 4-6 tygodni, a następnie co kilka miesięcy. Leczenie farmakologiczne u dzieci kontynuuje się przez co najmniej 2 lata. 

Leki przeciwtarczycowe stosuje się również w celu przygotowania do operacji wola guzkowego nadczynnego. Ustabilizowanie stężenia hormonów zajmuje wówczas kilka tygodni. Rodzaj i częstość występowania działań niepożądanych zależą od dawki tyreostatyku oraz wieku pacjenta. Łagodne skutki uboczne są częściej stwierdzane u dzieci, natomiast cięższe powikłania odnotowuje się z podobną częstością we wszystkich grupach wiekowych. 

Działania niepożądane tyreostatyków: 

• zmiany skórne – najczęściej łagodne, ustępują po zastosowaniu leku przeciwhistaminowego; 
• ból stawów – mogą zwiastować wystąpienie ciężkiego, wędrującego zapalenia stawów, dlatego stanowią wskazanie do przerwania leczenia; 
• agranulocytoza i granulocytopenia – czyli w uproszczeniu spadek liczby granulocytów; taki stan znacznie upośledza działanie układu odpornościowego, dlatego w przypadku objawów infekcji (gorączka, ból gardła) konieczne jest natychmiastowe wstrzymanie leczenia tyreostatykami i wykonanie morfologii krwi; 
• hepatotoksyczność – uszkodzenie wątroby najczęściej powoduje propylotiouracyl; przejawia się to brakiem apetytu, nudnościami, powiększeniem wątroby, bólem brzucha, ciemniejszym zabarwieniem moczu, swędzącym rumieniem na skórze i uciążliwym zmęczeniem; to poważny stan, dlatego w razie zaobserwowania u dziecka takich objawów niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem;
• autoimmunologiczne zapalenie naczyń – występuje częściej u Azjatów; w przebiegu schorzenia obserwuje się zmiany skórne, zapalenie stawów, uszkodzenie nerek i zapalenie zatok przynosowych;  
• zespół zapalenia stawów – to ciężkie działanie niepożądane, które dotyka 1-2% leczonych tyreostatykami; rozwija się zwykle w pierwszych 2 miesiącach terapii; pierwszym objawem jest obrzęk i nadmierna ciepłota okolic stawów;
• działanie teratogenne – chociaż nie dotyczy to dzieci, warto wiedzieć, że stosowanie tiamazolu w ciąży może skutkować zaburzeniami w rozwoju płodu, takimi jak niedorozwój skóry głowy, niedrożność nozdrzy, zarośnięcie przełyku czy przetoka tchawiczo-przełykowa. 

Poprzez leczenie farmakologiczne remisję choroby udaje się zwykle uzyskać, gdy wole jest stosunkowo małe, a poziom przeciwciał TRAb niski. Niestety ze względu na mały odsetek przypadków remisji (ok. 15%), większość dzieci wymaga w dalszej kolejności podjęcia bardziej radykalnego leczenia (radioaktywny jod lub operacja). 

Radioaktywny jod w leczeniu nadczynności tarczycy u dzieci 

Leczenie nadczynności tarczycy radioaktywnym jodem (RAI/ I131) jest stosowane od ponad 60 lat. Skuteczność tej metody leczniczej szacowana jest na 95%, a co najważniejsze stwierdza się jedynie niewielki odsetek powikłań. 

Działanie radioaktywnego jodu ma na celu całkowitą destrukcję miąższu tarczycy. Po 2-3 miesiącach uzyskuje się stan niedoczynności tarczycy, który łatwiej opanować, podając egzogenne hormony. Dawka zależy od wielkości gruczołu, a jeśli jego masa przekracza 80 g, leczenie traci na skuteczności i pacjenta często kieruje się od razu na operację. 

Działania niepożądane podczas terapii jodem radioaktywnym to: 

• ból tarczycy – w czasie pierwszego tygodnia leczenia mniej niż 10% dzieci odczuwa tkliwość okolicy tarczycy; można wówczas doraźnie zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne, a po jakimś czasie dolegliwości powinny samoistnie ustąpić; 
• przełom tarczycowy – to rzadkie powikłanie, które może się pojawić w pierwszych dwóch tygodniach terapii; 
• niedoczynność przytarczyc – ma zwykle charakter przejściowy, jest bardzo rzadkim skutkiem ubocznym; 
• wzrost miana przeciwciał przeciwreceptorowych – ich stężenie może znacznie wzrosnąć, co ma negatywny wpływ na istniejące choroby oczu, a dla dziewcząt w przyszłości może stanowić zagrożenie dla utrzymania ciąży; 
• przejściowe powiększenie tarczycy – które utrzymuje się zwykle do 14 dni; 
• obrzęk szyi i ślinianek. 

Przeciwnicy radioterapii wskazują na późniejsze podwyższone ryzyko zachorowania na nowotwory tarczycy, jednak badania wykazały, że ryzyko to dotyczy wyłącznie ekspozycji na promieniowanie o niskim natężeniu, podczas gdy w terapii wykorzystuje się wyższe dawki RAI. Według zgromadzonych danych poddanie się leczeniu radioaktywnym jodem w dzieciństwie nie wpływa na zwiększone ryzyko chorób nowotworowych tarczycy. Przyjmuje się, że tę metodę leczenia można wdrażać u dzieci powyżej 5. roku życia. 

Nadczynność tarczycy u dzieci – leczenie operacyjne 

Leczenie operacyjne nadczynności tarczycy polega na całkowitym usunięciu tarczycy. Operację tę wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Wskazania do radykalnego leczenia chirurgicznego to: 

• znaczny przerost gruczołu tarczowego,
• ciężka orbitopatia tarczycowa,
• brak jodochwytności,
• wiek dziecka poniżej 5 lat, 
• obecność zmian guzkowatych o charakterze nowotworowym. 

Przed operacją konieczna jest normalizacja poziomu hormonów tarczycy, w przeciwnym razie zabieg chirurgiczny mógłby zagrażać wystąpieniem groźnego przełomu tarczycowego. Do możliwych powikłań leczenia operacyjnego zalicza się krwawienia, powstawanie blizn, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego oraz niezamierzone uszkodzenie lub usunięcie przytarczyc (skutkujące hipokalcemią).

Jeśli zabieg przebiegnie pomyślnie, pacjent jeszcze tego samego dnia może wstać z łóżka i przyjmować płyny. Ból pooperacyjny zwykle nie jest bardzo nasilony i wystarcza doraźne podawanie leków przeciwbólowych. Chociaż mobilność pacjenta nie jest ograniczona, w kolejnych dobach musi wystrzegać się wykonywania gwałtownych ruchów głową. Po usunięciu tarczycy stosuje się hormonalną terapię zastępczą, która polega na codziennym podawaniu preparatu tyroksyny. 

Nadczynność tarczycy u dzieci  – dieta

Dieta dla dziecka z nadczynnością tarczycy powinna uwzględniać: 

• wartościowe źródła białka – jaja, chude mięso drobiowe, ryby morskie, mleko, fermentowane produkty mleczne, warzywa strączkowe; 
• witaminy – warzywa, owoce;
• zdrowe węglowodany – zbożowe produkty pełnoziarniste, chleb razowy, różnorodne kasze, brązowy ryż, pełnoziarnisty makaron, płatki owsiane, jaglane, orkiszowe, otręby itp.;
• produkty bogate w wapń – nabiał, sezam, sardynki, mak, suszone morele, jarmuż, kapusta włoska, brokuły, orzechy, tofu, mleko roślinne wzbogacane w wapń; 
• suplementację witaminy D; 
• kwasy omega-3 – mają działania przeciwzapalne i stymulujące układ odpornościowy, znajdziemy je w oleju lnianym, oliwie z oliwek, oleju rzepakowym, tranie, tłustych rybach morskich, orzechach włoskich.

Dzieci cierpiące na nadczynność tarczycy bywają nadmiernie pobudzone, dlatego powinny unikać kofeiny (czarna herbata, napoje typu cola). 

Dieta powinna wykluczać produkty nasilające stany zapalne: słodycze, słodzone napoje, żywność wysoko przetworzoną, fast food, tłuszcze zwierzęce, duże ilości czerwonego mięsa, produkty z oczyszczonej, białej mąki (zwłaszcza pieczywo cukiernicze, pączki i drożdżówki). 

Przeczytaj również:
Niedoczynność tarczycy u dzieci