Zakażenie układu moczowego w ciąży. Jak je leczyć?

Zakażenie układu moczowego – co to jest? 

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Stanowi ono około 40% wszystkich zakażeń szpitalnych i 20% pozaszpitalnych. Występuje nawet 50 razy częściej u kobiet (wyjątkiem jest okres niemowlęcy, w którym występuje częściej u chłopców).  

Według szacunków około połowa kobiet chociaż raz w życiu doświadczy epizodu zakażenia układu moczowego.  

W zależności od lokalizacji zakażenia wyróżniamy zapalenie pęcherza moczowego oraz ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Najczęstsze choroby układu moczowego w ciąży

Najczęstsze postacie zakażenia dróg moczowych u ciężarnych obejmują bezobjawowy bakteriomocz, zapalenie pęcherza moczowego i ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN). U kobiet w ciąży postaci te występują z podobną częstotliwością jak u kobiet nieciężarnych (z wyjątkiem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które występuje częściej). 

Bakteriomocz bezobjawowy to obecność bakterii w mianie ≥105 CFU/ml u osoby bez objawów zakażenia układu moczowego. Występuje u 2-13% kobiet w ciąży. Bakteriomocz bezobjawowy leczy się tylko w wyjątkowych sytuacjach, m.in. u ciężarnych. Jest to spowodowane tym, że bezobjawowa bakteriuria zwiększa ryzyko rozwoju objawowego zakażenia układu moczowego, co zwiększa częstość wystąpienia powikłań, takich jak poród przedwczesny czy niska masa urodzeniowa. Bakteriomocz w I trymestrze u ponad 50% ciężarnych rozwija się w ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w III trymestrze. W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię przez 3-7 dni dobraną na podstawie wyniku posiewu moczu.  

Zapalenie pęcherza moczowego w ciąży występuje z podobną częstotliwością jak u kobiet nieciężarnych. Rozpoznanie choroby jest utrudnione, ponieważ podczas prawidłowej ciąży występują fizjologiczne zmiany przypominające objawy zapalenia pęcherza moczowego, takie jak częstomocz czy naglące parcie. Leczenie, podobnie jak przy bezobjawowej bakteriurii, obejmuje stosowanie antybiotyków zgodnie z wynikiem posiewu moczu przez 3-7 dni.  

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) występuje częściej u kobiet w ciąży niż u kobiet niebędących w ciąży. Dotyczy około 1-2% ciężarnych. Zwykle rozwija się w II lub III trymestrze, co jest spowodowane występującym w tym okresie utrudnionym odpływem moczu i zmianami w drogach moczowych. Objawia się gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej i brzucha, nudnościami, wymiotami i bólami głowy. Obecny jest również objaw Goldflama, czyli ból przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najczęstszą przyczyną wstrząsu septycznego u kobiet ciężarnych. Leczenie OOZN powinno rozpocząć się w szpitalu. Stosuje się antybiotykoterapię przez 7-10 dni. 

Przyczyny zakażenia układu moczowego w ciąży 

Zmiany w układzie moczowym i odpornościowym w trakcie ciąży predysponują ciężarne do zakażeń układu moczowego. W okresie ciąży moczowody i kielichy nerkowe poszerzają się. Spowodowane jest to relaksacją mięśniówki gładkiej przez progesteron i relaksynę oraz uciskiem moczowodu przez wzrastającą macicę. Relaksyna dodatkowo zwiększa przepływ krwi w nerkach i usprawnia filtrację. Dodatkowo zmniejszona przez ucisk objętość pęcherza moczowego skutkuje zastojem moczu i cofaniem się moczu do moczowodów. Zakażeniom układu moczowego sprzyja również występująca w ciąży glukozuria (obecność cukru w moczu) oraz zaburzone zagęszczanie moczu. 

Najczęstsza etiologia infekcji układu moczowego to bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, do której należy Escherichia coli. Odpowiada ona nawet za 90% przypadków zakażeń niepowikłanych zakażeń układu moczowego.  

Zakażenie układu moczowego w ciąży – objawy 

Objawy zakażenia układu moczowego są zróżnicowane – może ono przebiegać bezobjawowo, a w najcięższych przypadkach prowadzić nawet do urosepsy.  

Objawy zapalenia pęcherza u ciężarnych nie różnią się od tych występujących u kobiet niebędących w ciąży.

Zaliczamy do nich:  

• ból przy oddawaniu moczu,  
• oddawanie moczu częściej niż 2 razy w ciągu nocy (nykturia),  
• częstomocz, 
• uczucie parcia na mocz.  

Czasami występuje ból i tkliwość za spojeniem łonowym.  

Również pacjentki ciężarne z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mają takie same dolegliwości jak nieciężarne.

Do objawów OOZN należą:  

• ból brzucha lub w okolicy odcinka lędźwiowego,  
• gorączka,  
• dreszcze,  
• złe samopoczucie,  
• bóle głowy,  
• nudności i wymioty.  

Stwierdza się również dodatni objaw Goldflama (bolesność okolicy lędźwiowej na wstrząsanie). Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek należy odróżnić od zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki, a także od powikłań ciąży, np. porodu przedwczesnego lub odklejenia łożyska.

Jak często występują infekcje układu moczowego u kobiet w ciąży? 

Zakażenie układu moczowego rocznie dotyka około 15% kobiet w populacji i stanowi 40% wszystkich zakażeń szpitalnych i 20% pozaszpitalnych. Według jednego z badań 3,5% przyjęć kobiet ciężarnych było spowodowane właśnie infekcją dróg moczowych. 

Bezobjawowa bakteriuria dotyczy 5-6% kobiet niebędących w ciąży oraz 2-7% kobiet ciężarnych, a ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 1-2% ciężarnych. 

Czy zapalenie dróg moczowych w ciąży jest niebezpieczne? 

Zakażenie układu moczowego u kobiety ciężarnej należy zawsze leczyć, gdyż może prowadzić do wielu powikłań dla matki i dziecka. U 30% ciężarnych z nieleczoną bezobjawową bakteriurią rozwija się objawowe zapalenia pęcherza moczowego, a u nawet 50% ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Bezobjawowy bakteriomocz jest związany z większym ryzykiem wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu (IUGR) i niską masą urodzeniową. 

U kobiet z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek występuje zwiększone ryzyko powikłań płucnych, co dotyczy nawet 10% ciężarnych leczących się z powodu OOZN. Jest to związane z uszkodzeniem pęcherzyków płucnych przez endotoksynę wytwarzaną przez bakterie. Może to doprowadzić do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, czyli ARDS (acute respiratory distress syndrome). Endotoksyny mogą spowodować niedokrwistość (anemię), która występuje u 25% ciężarnych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Obecność zakażenia układu moczowego zwiększa również ryzyko nadciśnienia wywołanego ciążą i stanu przedrzucawkowego oraz zapalenia błon płodowych i łożyska.               

Rozpoznanie zakażenia dróg moczowych u kobiet w ciąży 

Podstawowym sposobem rozpoznania niepowikłanego zakażenia układu moczowego jest badanie ogólne moczu oraz posiew moczu. W przypadku powikłanego ZUM lub podejrzenia infekcji nerki dodatkowo wykonuje się badanie ultrasonograficzne (USG) układu moczowego. 

W badaniu ogólnym moczu możemy zaobserwować: 

• leukocyturię (jest to podwyższona liczna leukocytów w moczu), 
• liczne bakterie, 
• ślad białka, 
• ropomocz, 
• krew (erytrocyty). 

Za bakteriomocz bezobjawowy uznajemy ≥105 CFU/ml (kolonii na ml moczu) w posiewie moczu wykonanym dwukrotnie. Potwierdzenie zakażenia układu moczowego u ciężarnej z objawami uznaje się już przy ≥103 CFU/ml moczu.  

Bardzo ważne, aby mocz do posiewu został pobrany prawidłowo.

Powinien być on z tzw. środkowego strumienia, po uprzednim podmyciu wodą z mydłem, tak aby nie uległ zanieczyszczeniu bakteriami znajdującymi się w okolicy cewki moczowej. Na wyniku posiewu określona jest również wrażliwość bakterii na dany antybiotyk (antybiogram), co ułatwia lekarzowi dobór odpowiedniego leku. 

U każdej ciężarnej wykonuje się też morfologię krwi, stężenie kreatyniny, elektrolitów i glukozy. Niezbędne jest też badanie ginekologiczne i ocena dobrostanu płodu. 

Sposoby leczenia zapalenia dróg moczowych w ciąży 

U ciężarnych leczy się każde zakażenie układu moczowego, nawet wówczas, gdy nie występują objawy. Dlatego konieczne jest wykonanie posiewu moczu na początku ciąży, zwykle podczas pierwszej kontrolnej wizyty, ale nie później niż w 12-16. tygodniu. Wskazaniem do leczenia jest dodatni wynik posiewu moczu.  

W leczeniu zakażenia układu moczowego stosuje się antybiotyki. Nie każdy jednak może być bezpiecznie stosowany na danym etapie ciąży. O dobraniu odpowiedniego leczenia decyduje lekarz. Do leków bezpiecznych bez względu na okres ciąży zaliczamy amoksycylinę i cefaleksynę, a nitrofurantoinę można przyjmować przez całą ciążę z wyjątkiem pierwszego trymestru i kilku tygodni przed porodem. Przeciwwskazane są fluorochinolony często wykorzystywane w leczeniu ZUM u kobiet nieciężarnych, ponieważ mogą powodować wady rozwojowe płodu.  

Antybiotykoterapia w przypadku bezobjawowej bakteriurii lub zapalenia pęcherza trwa 7 dni, ale w niektórych przypadkach lekarz może zalecić przyjmowanie leku przez 10-14 dni. Złagodzenie objawów występuje już po pierwszych kilku dniach, jednak należy pamiętać, by nie przerywać leczenia przed zaleconym przez lekarza czasem. Po zakończeniu leczenia wykonuje się kontrolny posiew moczu. 

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest leczenie w szpitalu. Niezbędna się ścisła obserwacja zarówno matki, jak i płodu z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem. Ciężarne często są też nawadniane drogą dożylną, szczególnie jeśli występują nudności i wymioty. Antybiotykoterapia jest prowadzona empirycznie (stosując te antybiotyki, które zgodnie z aktualną wiedzą medyczną są aktywne wobec danego rodzaju drobnoustroju) do momentu uzyskania wyniku posiewu moczu i antybiogramu – wówczas stosuje się antybiotykoterapię celowaną. Leczenie w szpitalu trwa do ustąpienia dolegliwości i gorączki. Następnie jest kontynuowane w domu i łącznie trwa 10-14 dni. Po 1-2 tygodniach wykonuje się kontrolny posiew moczu.  

W rzadkich przypadkach wymagane jest leczenie urologiczne w celu zapewnienia odpływu moczu, drenażu ropni czy usunięcia zakażonej nerki. Najczęściej jednak są to następstwa istniejących wcześniej nieprawidłowości w drogach moczowych lub powikłań zakażenia układu moczowego takich jak roponercze, ropień nerki czy ropień okołonerkowy.  

Jak uniknąć zakażenia układu moczowego w ciąży? Codzienna profilaktyka 

Do czynników ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego u kobiet należą: 

• wiek (zakażenia układu moczowego częściej występują u starszych kobiet), 
• ciąża, 
• aktywność seksualna, 
• choroby towarzyszące (np. cukrzyca, dna moczanowa), 
• uwarunkowania anatomiczne układu moczowego występujące u kobiet, czyli krótka cewka moczowa i bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytu. 

Istnieją również zasady, dzięki którym zmniejszamy ryzyko infekcji dróg moczowych. Należy pić odpowiednią ilość płynów, najlepiej co najmniej 1,5 litra dziennie. Nie powinno się przetrzymywać moczu w pęcherzu – należy go oddać jak najszybciej, gdy odczujemy taką potrzebę. Przed stosunkiem płciowym powinno się umyć narządy płciowe, a po nim zawsze należy oddać mocz. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych zwiększają także kąpiele w wannie. Należy dbać o codzienną higienę i podcierać się w kierunku od przodu do tyłu. Takie czynności zredukują ryzyko przemieszczenia się bakterii (szczególnie Escherichia coli) z okolicy odbytu do ujścia cewki moczowej.

Przeczytaj również:
Ból brzucha i podbrzusza w ciąży – co oznacza? Przyczyny, objawy i leczenie