Zespół Cushinga – objawy, diagnostyka, leczenie

Glikokortykosteroidy endogenne i egzogenne 

Glikokortykosteroidy endogenne  

To hormony wytwarzane w korze nadnerczy, głównie w ich warstwie pasmowatej, w niewielkim stopniu również w warstwie siatkowatej. Wyróżniamy dwa glikokortykosteroidy nadnerczowe: kortyzol (stanowiący znaczną większość) i kortykosteron. Ich wydzielanie kontrolowane jest przez oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, na zasadzie ujemnych sprzężeń zwrotnych. Hormon podwzgórzowy – kortykoliberyna (CRH), pobudza wydzielanie ACTH (hormonu adrenokortykotropowego), ten z kolei pobudza nadnercza do wydzielania glikokortykosteroidów.

Ujemne sprzężenie polega na tym, że kortyzol działa hamująco na wydzielanie ACTH i CRH, zaś ACTH hamuje wydzielanie CRH, aby nie doprowadzić w warunkach fizjologicznych do nadmiernego wzrostu stężeń hormonów efektorowych. Podstawowy rytm wydzielania GKS wykazuje rytm dobowy, w którym wydzielanie osiąga maksimum w godzinach porannych. Do wzrostu wydzielania GKS dochodzi jednak również w wyniku aktywacji układu w warunkach stresu, wywołanego czynnikami zarówno fizycznymi, jak i psychicznymi.

Fizjologiczna rola glikokortykosteroidów przejawia się w działaniu na liczne procesy oraz układy organizmu. Odgrywają istotną rolę w dostosowywaniu reakcji organizmu do sytuacji stresowych. Biorą udział w sposób pośredni i bezpośredni w metabolizmie zarówno węglowodanów, tłuszczów, jak i białek, oraz w regulacji pracy licznych układów i narządów, w tym kluczowych, jak układ krążenia czy ośrodkowy układ nerwowy. 

Glikokortykosteroidy egzogenne 

Produkowane syntetycznie są stosowane w medycynie jako leki. Wykazują one działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwświądowe, immunosupresyjne, przeciwalergiczne i fizjologiczne. Stosuje się je w niezliczonych jednostkach chorobowych, zarówno czasowo, celem opanowania ostrych objawów chorobowych, jak i przewlekle. Dostępne są w formie preparatów do stosowania ogólnoustrojowego – doustnych, dożylnych, domięśniowych, w formie wstrzyknięć dostawowych czy stosowanych w okulistyce, w postaciach do stosowania na błony śluzowe i skórę, w preparatach wziewnych. Glikokortykosteroidy stosowane we wszystkich tych formach mogą być przyczyną rozwoju egzogennego zespołu Cushinga. 

Typy zespołu Cushinga 

Endogenny zespół Cushinga 

W tym przypadku nadmiar glikokortykosteroidów pochodzi z nadczynnych nadnerczy. Nadczynność nadnerczy dzielimy na:  

• wtórną, do której dochodzi w wyniku nadmiernej ich stymulacji przez ACTH. Jej przyczyną mogą być guzy przysadki wydzielające ACTH (najczęstsze), inne guzy wydzielające ACTH, np. rak drobnokomórkowy płuc, ektopowe wydzielanie CRH; 
• pierwotną, w której zwiększone wydzielanie GKS nie jest zależne od ACTH. Jej przyczyną mogą być rak lub gruczolakorak nadnerczy, wydzielający GKS, zmiany rozrostowe nadnerczy, rzadka mutacja receptora MC2 powodująca jego aktywację i zwiększone wydzielanie GKS. 

Egzogenny zespół Cushinga 

Jego przyczyną są glikokortykosteroidy przyjmowane jako leki, w dawkach przekraczających dawki substytucyjne. Do rozwoju zespołu dochodzi niezależnie od postaci stosowanego leku sterydowego. 

Zespół Cushinga – objawy

Są konsekwencją zintensyfikowanego działania glikokortykosteroidów na procesy metaboliczne, tkanki i narządy organizmu. Do charakterystycznych objawów zespołu należą: 

• otyłość centralna – nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy tułowia i karku, przy szczupłych kończynach; twarz „księżycowata” – okrągła, często zaczerwieniona; nagromadzenie tkanki tłuszczowej w dołkach nadobojczykowych; 
• wzmożony apetyt; 
• osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe, widoczne szczególnie w obrębie kończyn, jednak obecne również w obrębie tułowia; 
• ścieńczenie skóry, która łatwo ulega urazom, po których mogą powstawać trudno gojące się rany; łatwe siniaczenie pod wpływem nawet niewielkiego ucisku; 
• rozstępy na skórze brzucha, ud, bioder i sutków, czerwone, niekiedy sinoczerwone, szerokie i wyraźnie odznaczające się od otaczającej skóry; 
• zaburzenia hormonalne prowadzące do zaburzenia potencji u mężczyzn, a u kobiet do zaburzeń miesiączkowania; 
• hiperandrogenizacja u kobiet, przejawiająca się nadmiernym owłosieniem i nasilonym trądzikiem; 
• labilność emocjonalna; 
• zwiększona podatność na zakażenia; 
• u pacjentów z zespołem ACTH zależnym może wystąpić hiperpigmentacja – nadmiernie ciemne wybarwienie skóry. 

Nadmiar glikokortykosteroidów prowadzi również do rozwoju licznych chorób: 

• cukrzycy typu 2, 
• otyłości, 
• dyslipidemii prowadzącej do miażdżycy, 
• choroby niedokrwiennej serca, 
• nadciśnienia tętniczego, 
• zaćmy, 
• jaskry, 
• osteoporozy prowadzącej do złamań niskoenergetycznych kości, 
• choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, 
• choroby zakrzepowo-zatorowej, 
• zaburzeń psychicznych (od stanów depresyjnych po rzadko występujące epizody psychotyczne). 

Zespół Cushinga – diagnostyka i leczenie 

Przed podjęciem diagnostyki endogennego zespołu Cushinga istotne jest wykluczenie zespołu egzogennego, przez dokładne przeanalizowanie przyjmowanych przez chorego leków, również stosowanych zewnętrznie. 

W diagnostyce stosuje się badania laboratoryjne wykazujące zaburzenia wynikające z działania glikokortykosteroidów – hiperglikemię, zaburzenia lipidowe, elektrolitowe, czy zmiany w morfologii krwi obwodowej. Ponadto wykonuje się badania hormonalne – ocenia się działanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Najpierw weryfikuje się rytm dobowy wydzielania kortyzolu, który w zespole Cushinga nie wykazuje fizjologicznego szczytu w godzinach porannych i spadku w godzinach wieczornych. Ocenia się także wydalanie wolnego kortyzolu z moczem, które w tym przypadku jest zwiększone. Ponadto przeprowadza się test hamowania za pomocą małej dawki deksametazonu (syntetycznego GKS), który w przypadku zahamowania wydzielania kortyzolu poniżej ustalonej granicy, z dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć zespół Cushinga. W dalszej kolejności wykonuje się bardziej specjalistyczne testy hormonalne, pomagające w określeniu typu zespołu. 

Pośród badań obrazowych zastosowanie znajdują USG, TK i MRI, w których uwidacznia się nadnercza i/lub przysadkę mózgową, zależnie od wskazań, a w przypadku poszukiwania ektopowych źródeł hormonów, również inne narządy. W celu wykrycia nowotworów wydzielających ACTH stosuje się scyntygrafię receptorów. 

Wskazania do podjęcia leczenia ustala się indywidualnie dla każdego przypadku. W zależności od etiologii zespołu stosuje się leczenie farmakologiczne i operacyjne.

Przeczytaj również:
Co jeść przy zaburzeniach hormonalnych?