Operacyjne leczenie otyłości a poziom witamin z grupy B

W leczeniu otyłości olbrzymiej (wartość wskaźnika BMI powyżej 40,0 kg/m2) u pacjentów w wieku 18-60 lat często sugeruje się wykonanie operacji bariatrycznej, aby znacznie zmniejszyć masę ciała i jednocześnie ryzyko wystąpienia chorób współistniejących z otyłością, m.in. schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Chirurgia bariatryczna jest niewątpliwie pomocna, lecz niesie za sobą pewne skutki uboczne, które obejmują zmniejszone wchłanianie wielu niezbędnych dla organizmu składników odżywczych, takich jak witaminy z grupy B, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) i sole mineralne (m.in. żelazo, wapń, cynk, selen i miedź). 

Rodzaje chirurgii bariatrycznej 

Do trzech głównych rodzajów chirurgii bariatrycznej zalicza się: 

• laparoskopową rękawową resekcję żołądka (LSG) – aktualnie najczęściej wykonywana; 
• laparoskopowe podwiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB) – obecnie coraz rzadziej przeprowadzany zabieg; 
• ominięcie żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y (RYGB) – zmienia przewód pokarmowy, omijając większą część żołądka, dwunastnicę i jelito czcze (od 40 do 150 cm), co istotnie wpływa na proces wchłaniania wielu składników odżywczych i metabolizm. Ponieważ dwunastnica, jelito czcze i jelito kręte biorą udział we wchłanianiu witamin z grupy B, ten restrykcyjno-wyłączający rodzaj operacji bariatrycznej może przyczyniać się do poważnego zaburzenia wchłaniania niektórych witamin z grupy B. 

Funkcje witamin z grupy B 

Witaminy z grupy B biorą udział w syntezie mózgowych neuroprzekaźników (m.in. serotoniny, adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy, acetylocholiny, GABA) oraz odpowiadają za prawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego i krwiotwórczego. Ponadto są zaangażowane w przemiany metaboliczne białek, tłuszczów i węglowodanów oraz uczestniczą w wytwarzaniu licznych hormonów (m.in. tyroksyny, kortyzolu, insuliny, estrogenów, progesteronu). 

Witaminy z grupy B odgrywają także kluczową rolę w reakcjach metylacji i dekarboksylacji, które są niezbędne do zachowania integralności i syntezy DNA, białek, fosfolipidów i neuroprzekaźników katecholaminowych (np. adrenaliny, noradrenaliny i dopaminy). Ta grupa witamin reguluje również odpowiedź immunologiczną poprzez zmniejszenie produkcji cytokin prozapalnych, NF-κB (czynnika transkrypcyjnego, który bierze aktywny udział w rozwoju i utrzymaniu procesu zapalnego) i NGF (czynnika wzrostu nerwów zaangażowanego w proces wzrostu i różnicowania komórek nerwowych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego). 

Pirydoksyna (witamina B6), kwas foliowy (witamina B9) i kobalamina (witamina B12) biorą udział w ponownej metylacji i metabolizmie homocysteiny. Wysoki poziom homocysteiny we krwi przyczynia się do wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń neurodegeneracyjnych i psychiatrycznych. 

Niedobór witamin z grupy B – objawy 

Do objawów, które mogą świadczyć o deficycie witamin z grupy B, należą osłabienie, zmęczenie, palpitacje serca (zbyt szybkie bicie serca), duszność, zaparcia, biegunki lub inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, parestezje (uczucie drętwienie, kłucia lub mrowienia w niektórych częściach ciała), zaburzenia chodu i równowagi, spadek siły mięśniowej, suchość skóry, wypadanie włosów oraz stany zapalne skóry i błon śluzowych, np. nawracające pleśniawki. 

Niedobór witamin z grupy B – skutki uboczne 

Do skutków ubocznych wynikających z długotrwałego niedoboru witamin z grupy B należą: 

• pogorszenie funkcji poznawczych – demencja, choroba Alzheimera; 
• zaburzenia neurologiczne – padaczka, stwardnienie rozsiane, choroba beri-beri; 
• zaburzenia psychiczne – depresja, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości (np. osobowość schizoidalna, która charakteryzuje się m.in. wycofaniem społecznym i chłodem emocjonalnym); 
• zaburzenia widzenia; 
• zaburzenia w obrębie skóry i błon śluzowych; 
• zaburzenia układu krwiotwórczego; 
• poronienia, wady wrodzone u dzieci. 

Czynniki sprzyjające wystąpieniu niedoborów żywieniowych u pacjentów bariatrycznych 

• Niedobór poszczególnych składników odżywczych w okresie przedoperacyjnym – dostępne dane wskazują, że u sporej części „kandydatów” do operacji bariatrycznych stwierdza się niedobory witaminy D (65-93%), żelaza (13-47%), witaminy B9 (nawet 32%) i witaminy B12 (4-13%). 
• Zmiany w zachowaniach żywieniowych – pooperacyjne ograniczenie spożycia pokarmu, zmniejszony apetyt i zmiany w czynności hormonalnej przewodu pokarmowego. 
• Zmiana motoryki przewodu pokarmowego – przyspieszenie opróżniania żołądka i czasu pasażu żołądkowo-dwunastniczego, a także zmniejszenie wydzielania kwasu solnego i czynnika wewnętrznego. Z powodu resekcji dna żołądka i niedostatecznego wydzielania kwasu żołądkowego dochodzi do upośledzenia absorpcji jelitowej niektórych witamin i składników mineralnych. 
• Powikłania pooperacyjne – zalicza się do nich upośledzone wchłanianie jelitowe, rozrost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO), nawracające nudności i wymioty, biegunki, nadwrażliwość pokarmową i trudności z zaakceptowaniem konieczności zmiany sposobu odżywiania. 

W jaki sposób pacjenci bariatryczni mogą chronić się przed ryzykiem rozwoju niedoborów witamin i składników mineralnych? 

Obecnie wszystkim pacjentom po przebytych operacjach bariatrycznych (zwłaszcza w przypadku ominięcia żołądkowo-jelitowego) zaleca się wdrożenie suplementacji żelazem, witaminą B1 i B9. Warto przy tym podkreślić, że polecane są przede wszystkim produkty w formie płynnej, ewentualnie do żucia. W aktualnych wytycznych zwraca się szczególną uwagę na suplementację:  

• wapniem w postaci cytrynianu w dawce od 1200 do 1500 mg na dobę; 
• witaminą D3 w ilości co najmniej 3000 IU na dobę (aż do uzyskania poziomu przekraczającego 30 ng/ml we krwi); 
• witaminą B12 w dawce 500 µg na dobę drogą doustną bądź 1000 µg na miesiąc za pomocą iniekcji domięśniowych;
• witaminą B9 w dawce 400 µg/dobę. 

W sytuacji, gdy pomimo rutynowej suplementacji multiwitaminowej stężenie homocysteiny we krwi pozostanie nadal podwyższone, zaleca się rozważenie podania metylowanej formy kwasu foliowego i witaminy B12. 

Przeczytaj również:
Czy warto suplementować witaminy z grupy B?