Sposoby leczenia nerkozastępczego w schyłkowej niewydolności nerek

Hemodializa

Hemodializa to najczęściej stosowana metoda leczenia nerkozastępczego. Występują różne odmiany zabiegu stosowane w terapii przewlekłej niewydolności nerek lub w ostrych przypadkach wymagających pilnego i szybkiego oczyszczenia krwi z substancji toksycznych – w ostrej niewydolności nerek i zatruciach. 

Hemodializa to technika pozwalająca na oczyszczanie krwi pacjenta poza jego organizmem. Do jej przeprowadzania służy aparat do hemodializy, w którym znajduje się dializator. Przez niego w przeciwnych kierunkach przepływa płyn dializacyjny i krew pacjenta przedzielone błoną półprzepuszczalną. Płyn dializacyjny jest przygotowywany dla każdego pacjenta z koncentratu tak, aby stężenia substancji osmotycznie czynnych, elektrolitów i mikroelementów były dostosowane do aktualnych potrzeb chorego. 

Aby przeprowadzić hemodializę, trzeba doprowadzić krew z układu krążenia pacjenta do dializatora, a następnie z dializatora z powrotem do układu krążenia. Aby uzyskać efektywny przepływ, nie można w tym celu stosować zwykłych obwodowych wkłuć – mają zbyt małą średnicę. Istnieje kilka możliwych dostępów naczyniowych: 

• Przetoka tętniczo-żylna wytworzona z naczyń pacjenta jest preferowanym dostępem dla pacjentów przewlekle dializowanych. Jej wytworzenie polega na chirurgicznym połączeniu tętnicy i żyły na przedramieniu lub rzadziej ramieniu pacjenta, a następnie poprzez wygojenie i kilkutygodniowe intensywne ćwiczenia stworzeniu nowego wytrzymałego naczynia. Uzyskana przetoka staje się miejscem wykonywania powtarzalnych nakłuć w trakcie każdego zabiegu hemodializy. 
• Przetoka tętniczo-żylna wykonana ze sztucznego materiału. Niektórzy pacjenci ze względu na zmiany obecne w ich naczyniach, np. pozapalne, nie mają możliwości wytworzenia przetoki. Szansą dla nich jest założenie protezy naczyniowej, która następnie pełni taką samą funkcję, jak przetoka z naczyń własnych chorego. 
• Cewnik do hemodializy – są to dwukanałowe cewniki wprowadzane do dużych naczyń. Istnieją dwa typy takich cewników. Pierwszy z nich – cewnik stały jest przeznaczony dla osób, u których z rozmaitych przyczyn nie można wytworzyć żadnej z wymienionych wyżej przetok, a które wymagają przewlekłego hemodializowania. Zakłada się go zwykle do żyły głównej górnej przez żyłę szyjną wewnętrzną. Przed wprowadzeniem do niej na pewnym odcinku przebiega on pod skórą. Ponadto cewnik wyposażony jest w mufkę, która z czasem obrasta tkaną łączną pacjenta, stabilizując go. 
• Cewnik czasowy jest wprowadzany przez żyłę szyjną wewnętrzną, podobojczykową lub udową. Nie posiada fragmentu przeprowadzanego podskórnie. Nie może być stosowany przewlekle. Używa się go zwykle w ostrych przypadkach, a w przewlekłej niewydolności nerek tylko w przypadku konieczności nagłego rozpoczęcia dializ do czasu wytworzenia stałego dostępu naczyniowego. 

Klasyczna hemodializa wykonywana jest co drugi dzień (w praktyce 3 razy w tygodniu), a każdy zabieg trwa od czterech do pięciu godzin. W jego trakcie krew jest doprowadzana do dializatora, gdzie przepływa oddzielona błoną półprzepuszczalną od płynącego w przeciwnym kierunku płynu dializacyjnego. To na tym etapie dochodzi do: 

• oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych; 
• wyrównywania zaburzeń jonowych; 
• wyrównywania zaburzeń kwasowo-zasadowych; 
• usuwania nadmiaru wody. 

Następnie krew trafia z powrotem do układu krążenia pacjenta. W czasie zabiegu konieczne jest stosowanie środków przeciwkrzepliwych. 

Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa jest techniką oczyszczania krwi, w której cały proces zachodzi wewnątrz ciała pacjenta. Stosuje się ją głównie w schyłkowej niewydolności nerek, ale w szczególnych przypadkach możliwe jest jej zastosowanie w ostrym uszkodzeniu nerek lub w niewydolności serca. 

W celu jej przeprowadzenia konieczne jest założenie cewnika dializacyjnego przez powłoki brzuszne do jamy otrzewnej – przestrzeni znajdującej się pomiędzy otrzewną ścienną wyściełającą od wewnątrz ściany jamy brzusznej a otrzewną trzewną wyściełającą powierzchnię narządów. Następnie przez cewnik do jamy otrzewnej wprowadza się płyn dializacyjny. Podobnie jak w przypadku hemodializy jego skład jest dostosowywany indywidualnie do potrzeb pacjenta. Gdy płyn znajdzie się w jamie otrzewnej, rozpoczyna się proces wymiany substancji przez błonę surowiczą otrzewnej. Pełni ona w tym przypadku rolę błony półprzepuszczalnej dializatora, oddzielając krew płynącą w drobnych naczyniach włosowatych od płynu dializacyjnego. Następuje: 

• dyfuzja toksyn mocznicowych z krwi do płynu dializacyjnego; 
• usuwanie nadmiaru wody z organizmu poprzez zastosowanie substancji osmotycznie czynnych w płynie dializacyjnym; 
• regulacja stężeń elektrolitów; 
• wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych. 

Dializa otrzewnowa jest zabiegiem wykonywanym w domu pod nadzorem ośrodka nefrologicznego. Każdy pacjent ma indywidualnie ustalany czas utrzymywania w otrzewnej, częstość wymiany, objętość i skład płynu dializacyjnego oraz samodzielnie dokonuje jego wymiany z pomocą tzw. cyklera lub bez niego. 

Istnieją dwie podstawowe techniki: 

• przerywana dializa otrzewnowa – polega na podawaniu i usuwaniu płynu z jamy otrzewnej kilka do kilkunastu razy na dobę; 
• ciągła dializa otrzewnowa – w jej trakcie płyn dializacyjny jest utrzymywany w jamie otrzewnej łącznie przez 20-22 godziny na dobę. 

Przeszczepienie nerki 

Przeszczepienie nerki to technika, która w przeciwieństwie do wyżej wymienionych metod (wyrównujących tylko podstawowe zaburzenia wynikające z niewydolności nerek) prowadzi do całkowitego ich wyeliminowania poprzez dostarczenie prawidłowo funkcjonującego narządu.  

Przeszczep nerki jest najlepszym sposobem leczenia i powinien być rozważany u każdego chorego z nieodwracalną niewydolnością nerek.

Niestety jest to również leczenie obciążające, które wymaga dożywotniej immunosupresji. W związku z tym wiąże się z licznymi przeciwwskazaniami, do których należą między innymi: 

• nowotwory – rozsiane, a po ich przebyciu wymagany jest udokumentowany okres remisji, zależny od typu nowotworu; 
• niektóre zakażenia; 
• uszkodzenia innych narządów wewnętrznych; 
• ciężka miażdżyca; 
• zaawansowany wiek; 
• brak współpracy pacjenta. 

Przed wykonaniem przeszczepu konieczne jest znalezienie dawcy immunologicznie zgodnego z biorcą narządu. W przypadku nerki oznacza to ustalenie zgodności w zakresie głównych grup krwi układu ABO oraz wykluczenie obecności występowania we krwi biorcy przeciwciał przeciwko antygenom dawcy.  

Taki dobór jest konieczny w celu zminimalizowania ryzyka odrzucenia przeszczepu.

Dawcą może być zarówno osoba żyjąca, jak i zmarły.

W czasie operacji przeszczepienia nerki nie umieszcza się jej w fizjologicznym miejscu, lecz na talerzu biodrowym, naczynia krwionośne zespala się z naczyniami biorcy, a moczowód przeszczepianej nerki wszczepia się do pęcherza moczowego. 

Aby uniknąć odrzucenia przeszczepionej nerki przez organizm biorcy, konieczne jest stosowanie leczenia immunosupresyjnego, czyli zmniejszającego aktywność układu odpornościowego (immunologicznego). Pacjent zmuszony jest dożywotnio przyjmować 2-3 preparaty. 

Pacjenci po przeszczepie nerki pozostają pod stałą, wnikliwą kontrolą ośrodków przeszczepowych. 

Przeczytaj również:
Zioła na nerki – które stosować?