Zapalenie osierdzia. Jak wyglądają objawy?

Co to jest osierdzie? 

Osierdzie to cienki, ale wytrzymały worek surowiczo-włóknisty, który otacza serce i początkowe odcinki dużych naczyń krwionośnych. Jego główną rolą jest ochrona serca oraz zapewnienie mu odpowiednich warunków do pracy w klatce piersiowej.

Osierdzie składa się z dwóch warstw. Zewnętrzną jest osierdzie włókniste, które stabilizuje położenie serca i zapobiega jego nadmiernemu rozciąganiu się. Wewnętrzną warstwę stanowi osierdzie surowicze, zbudowane z blaszki ściennej i trzewnej. Pomiędzy tymi blaszkami znajduje się jama osierdzia, wypełniona niewielką ilością płynu surowiczego.

Płyn osierdziowy pełni bardzo ważną funkcję – zmniejsza tarcie pomiędzy poruszającym się sercem a otaczającymi je strukturami, umożliwiając jego płynną, niezakłóconą pracę podczas każdego skurczu i rozkurczu.

Osierdzie pełni kilka funkcji:

• chroni serce przed urazami mechanicznymi,
• stabilizuje jego położenie w klatce piersiowej,
• ogranicza nadmierne wypełnianie serca krwią,
• stanowi barierę ochronną przed szerzeniem się zakażeń z sąsiednich tkanek.

Zapalenie osierdzia – co to jest? 

W przebiegu zapalenia osierdzia dochodzi do podrażnienia blaszek osierdzia, co może prowadzić do bólu w klatce piersiowej oraz gromadzenia się płynu zapalnego w jamie osierdzia.

Najczęściej zapalenie osierdzia ma podłoże infekcyjne, zwłaszcza wirusowe (np. enterowirusy, wirusy grypy, SARS-CoV-2). Może być także skutkiem zakażeń bakteryjnych, chorób autoimmunologicznych (takich jak toczeń rumieniowaty układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów), niewydolności nerek, nowotworów, urazów klatki piersiowej, zabiegów kardiochirurgicznych lub zawału serca (tzw. zespół Dresslera).

Zapalenie osierdzia może przebiegać pod postacią zapalenia: 

• ostrego, 
• przetrwałego, trwającego dłużej niż 4-6 tygodni, ale krócej niż 3 miesiące, 
• nawracającego – z nawrotami objawów po okresach remisji trwających dłużej niż 4-6 tygodni, 
• przewlekłego – trwającego dłużej niż 3 miesiące. 

Zapalenie osierdzia – przyczyny 

Zapalenie osierdzia może mieć różnorodne podłoże, a w wielu przypadkach dokładna przyczyna nie zostaje jednoznacznie ustalona. Wówczas mówi się o zapaleniu idiopatycznym, które w praktyce klinicznej często ma najprawdopodobniej tło wirusowe.

Najczęstsze przyczyny zapalenia osierdzia

• Zakażenia wirusowe – To najczęstsza grupa przyczyn, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. Zapalenie osierdzia mogą wywoływać m.in. enterowirusy (Coxsackie), wirusy grypy, adenowirusy, wirus EBV, CMV oraz SARS-CoV-2. Wirusy powodują bezpośredni stan zapalny blaszek osierdzia lub reakcję immunologiczną organizmu.
• Zakażenia bakteryjne – Występują rzadziej, ale mają zwykle cięższy przebieg. Do najważniejszych należą zakażenia wywołane przez Mycobacterium tuberculosis (gruźlica osierdzia), paciorkowce, gronkowce oraz bakterie Gram-ujemne. Mogą być powikłaniem sepsy, zapalenia płuc lub zakażeń śródpiersia.
• Choroby autoimmunologiczne i zapalne – Zapalenie osierdzia może towarzyszyć chorobom układowym, takim jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa czy zapalenia naczyń. W tych przypadkach przyczyną jest nadmierna reakcja układu odpornościowego.
• Powikłania zawału serca – Zapalenie osierdzia może wystąpić we wczesnym okresie po zawale lub jako tzw. zespół Dresslera, czyli reakcja immunologiczna pojawiająca się kilka tygodni po zawale mięśnia sercowego.
• Urazy i zabiegi medyczne – Urazy klatki piersiowej, zabiegi kardiochirurgiczne, implantacja stentów lub rozruszników mogą prowadzić do podrażnienia osierdzia i rozwoju stanu zapalnego.
• Nowotwory – Zapalenie osierdzia może być skutkiem naciekania nowotworowego (np. raka płuca, piersi, chłoniaków) lub przerzutów do worka osierdziowego.
• Zaburzenia metaboliczne – Jedną z klasycznych przyczyn jest mocznica u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek. Rzadziej zapalenie osierdzia wiąże się z niedoczynnością tarczycy.
• Leki i czynniki toksyczne – Niektóre leki (np. hydralazyna, izoniazyd, fenytoina) oraz radioterapia klatki piersiowej mogą wywoływać zapalenie osierdzia.

Zapalenie osierdzia – objawy

W przebiegu zapalenia osierdzia mogą występować: 

• ból w klatce piersiowej (typowo zlokalizowany za mostkiem lub z lewej strony od mostka, często promieniujący do pleców, okolicy łopatki, szyi, lewego barku lub ramion; nasila się w pozycji leżącej, a zmniejsza w pozycji siedzącej w pochyleniu do przodu),
• suchy kaszel, 
• duszność, 
• rozbicie, 
• ból mięśni i stawów, 
• stan podgorączkowy lub gorączka, rzadko wysoka, 
• w przypadku przewlekłego zapalenia osierdzia: przewlekły ból w klatce piersiowej, utrata masy ciała, kołatania serca. 

Płyn w osierdziu

Płyn w osierdziu (wysięk osierdziowy) to stan, w którym w worku osierdziowym gromadzi się nadmierna ilość płynu. W warunkach prawidłowych w jamie osierdzia znajduje się niewielka ilość płynu surowiczego (ok. 15-50 ml), który zmniejsza tarcie podczas pracy serca. Problem pojawia się wtedy, gdy płynu jest więcej niż fizjologicznie.

Do nagromadzenia płynu w osierdziu może dojść z różnych przyczyn. Najczęściej jest to związane właśnie z zapaleniem osierdzia. Niewielki wysięk może nie dawać żadnych dolegliwości. Przy większej ilości płynu mogą pojawić się duszność, ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej, suchy kaszel, kołatanie serca, osłabienie czy trudności w oddychaniu w pozycji leżącej. Szczególnie groźnym powikłaniem jest tamponada serca, czyli sytuacja, w której nagromadzony płyn zaczyna uciskać serce i utrudnia jego prawidłowe napełnianie krwią. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, wymagający pilnej interwencji medycznej.

Zapalenie osierdzia – diagnostyka 

Diagnostyka zapalenia osierdzia opiera się na połączeniu obrazu klinicznego, badań fizykalnych i dodatkowych. Istotne znaczenie ma szybkie rozpoznanie choroby, ponieważ pozwala wdrożyć odpowiednie leczenie i zapobiec groźnym powikłaniom, takim jak wysięk osierdziowy czy tamponada serca.

Podstawą rozpoznania są objawy kliniczne, przede wszystkim charakterystyczny ból w klatce piersiowej nasilający się w pozycji leżącej i zmniejszający w pochyleniu. W badaniu przedmiotowym lekarz może stwierdzić szmer tarcia osierdziowego, który jest jednym z najbardziej typowych, choć nie zawsze obecnych, objawów zapalenia osierdzia.

Istotnym elementem diagnostyki jest elektrokardiogram (EKG). U wielu pacjentów obserwuje się typowe zmiany, takie jak uniesienia odcinka ST o wklęsłym kształcie oraz obniżenie odcinka PR. Zmiany te mają zwykle charakter rozlany i pomagają odróżnić zapalenie osierdzia od ostrego zespołu wieńcowego.

Kolejnym kluczowym badaniem jest echokardiografia (ECHO serca). Pozwala ona ocenić obecność i ilość płynu w jamie osierdzia, funkcję serca oraz wykryć cechy tamponady serca. Badanie to jest szczególnie ważne u pacjentów z dusznością, spadkiem ciśnienia tętniczego lub nasilającymi się objawami.

W diagnostyce laboratoryjnej oznacza się markery stanu zapalnego, takie jak OB i CRP, które zazwyczaj są podwyższone. Często bada się również troponiny sercowe, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie współistnienia zapalenia mięśnia sercowego (tzw. myopericarditis). W zależności od podejrzewanej etiologii wykonuje się dodatkowe badania, m.in. w kierunku zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, chorób autoimmunologicznych czy niewydolności nerek.

W wybranych przypadkach stosuje się badania obrazowe o wyższej rozdzielczości, takie jak rezonans magnetyczny serca (MRI) lub tomografia komputerowa (TK). Umożliwiają one dokładną ocenę grubości osierdzia, nasilenia stanu zapalnego oraz ewentualnych powikłań, szczególnie w przewlekłym lub nawrotowym zapaleniu osierdzia.

Rozpoznanie zapalenia osierdzia najczęściej stawia się na podstawie spełnienia co najmniej dwóch z czterech kryteriów: typowego bólu w klatce piersiowej, szmeru tarcia osierdziowego, charakterystycznych zmian w EKG oraz obecności płynu w jamie osierdzia. 

Zapalenie osierdzia – leczenie

Leczenie zapalenia osierdzia zależy od nasilenia objawów, przyczyny choroby oraz ryzyka powikłań. U części pacjentów terapia może odbywać się w domu, natomiast w poważniejszych przypadkach konieczne jest leczenie szpitalne.

Osoby z łagodnym przebiegiem choroby i niskim ryzykiem powikłań mogą być leczone ambulatoryjnie, ale zawsze pod kontrolą lekarza. Z kolei pacjenci z nasilonymi objawami, gorączką, dusznością, płynem wokół serca lub brakiem poprawy po leczeniu wymagają hospitalizacji, aby zapewnić im stały nadzór medyczny.

Niezależnie od miejsca leczenia, wszyscy chorzy powinni ograniczyć aktywność fizyczną. Odpoczynek jest bardzo ważny i trwa zwykle do momentu ustąpienia objawów oraz poprawy wyników badań.

Podstawą leczenia zapalenia osierdzia są leki przeciwzapalne, które zmniejszają ból i stan zapalny.

Najczęściej stosuje się:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy (aspirynę),
• kolchicynę, która pomaga skrócić czas trwania choroby i zmniejsza ryzyko nawrotów.

U części pacjentów, gdy inne leki nie mogą być stosowane lub nie przynoszą poprawy, lekarz może zdecydować o zastosowaniu glikokortykosteroidów. Są one jednak używane ostrożnie, ponieważ mogą zwiększać ryzyko ponownego wystąpienia choroby.

Jeśli uda się ustalić przyczynę zapalenia osierdzia, leczenie jest dobierane indywidualnie:

• w przypadku zakażenia bakteryjnego stosuje się antybiotyki, a czasem konieczne jest usunięcie płynu z okolic serca,
• w zapaleniu osierdzia spowodowanym gruźlicą wdraża się leczenie przeciwgruźlicze,
• gdy choroba ma związek z nowotworem, leczenie zależy od jego rodzaju i stopnia zaawansowania.

Jeśli zapalenie osierdzia jest związane z innymi chorobami, takimi jak choroby autoimmunologiczne, niewydolność nerek czy niedoczynność tarczycy, kluczowe jest leczenie choroby podstawowej.

U niektórych osób zapalenie osierdzia może nawracać lub nie reagować dobrze na standardowe leczenie. W takich sytuacjach lekarz może zastosować silniejsze leki wpływające na układ odpornościowy, a w rzadkich przypadkach konieczne bywa leczenie zabiegowe.