Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Przyczyny, objawy i leczenie

Czym jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby? 

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby występuje zapalenie i martwica w obrębie miąższu wątroby. Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej w grupach 10-30 i 40-60 lat. Kobiety chorują czterokrotnie częściej niż mężczyźni. 

Przyczyna choroby nie jest jak dotąd znana. Najbardziej prawdopodobnym scenariuszem jest zadziałanie czynnika środowiskowego wyzwalającego reakcję u osoby obciążonej predyspozycją genetyczną do jej rozwoju. Czynnikiem tym może być infekcja, substancja chemiczna, a nawet lek. Rozpoczyna się wtedy reakcja skierowana przeciwko elementom hepatocytów (komórek wątrobowych). Rozwija się proces zapalno-martwiczy, włóknienie, a następnie marskość narządu. 

W znacznej większości przypadków autoimmunologicznego zapalenia wątroby we krwi pacjentów wykrywane są autoprzeciwciała. Uważa się, że nie biorą one udziału w rozwoju procesu zapalnego, a używane są jako jeden z markerów w procesie diagnostycznym. 

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – objawy 

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby najczęściej przebiega jako pasmo zaostrzeń i poprawy stanu chorego (remisji). W rzadszych przypadkach może występować w formie o stałej aktywności i systematycznie postępującym rozwoju zmian o charakterze włóknienia. Zdarza się, choć rzadko, że choroba przebiega w formie nadostrej lub piorunującej z niewydolnością wątroby. 

Objawy różnią się zależnie od przebiegu: 

• Zapalenie może toczyć się w sposób bezobjawowy nawet u 1/3 pacjentów. 
• Najczęściej występującym objawem jest przewlekłe zmęczenie. 
• Może pojawić się żółtaczka o nasileniu od łagodnej do znacznej. 
• W zapaleniu ostrym mogą pojawić się bóle prawego podżebrza, ciemne zabarwienie moczu. 
• W ciężkim zapaleniu z niewydolnością wątroby może rozwinąć się cała gama objawów z zaburzeniami neurologicznymi, niewydolnością nerek, zaburzeniami krzepnięcia krwi, obrzękami, wodobrzuszem czy wstrząsem, do zgonu włącznie. 
• W marskości wątroby występują jej objawy – zaniki mięśniowe, wodobrzusze, pajączki naczyniowe, zaburzenia krzepnięcia, osłabienie, nudności, rumień dłoniowy i inne. 

Ciężkość przebiegu choroby i podatność na leczenie ma związek z wiekiem zachorowania. U osób młodych częściej przebieg jest cięższy, a odpowiedź na leczenie gorsza. U osób, u których choroba rozpoczęła się później, zdecydowanie częściej przebiega ona łagodniej i lepiej odpowiada na stosowaną farmakoterapię. 

Autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby w od kilku do kilkunastu procent przypadków mogą towarzyszyć inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, np. zapalenie tarczycy Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy celiakia. Badania przesiewowe w kierunku tej ostatniej jest zalecane u wszystkich chorych z rozpoznanym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. 

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – diagnostyka 

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się podwyższoną aktywność transaminaz, zwiększenie stężenia bilirubiny oraz niekiedy wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej. Ponadto stężenie gammaglobulin, zwłaszcza immunoglobulin klasy G, jest podwyższone. 

U znacznej większości chorych we krwi wykrywa się obecność autoprzeciwciał, najczęściej ANA i SMA, znacznie rzadziej anty-LMK1 lub pANCA. U niewielkiego odsetka pacjentów wykrywa się swoiste dla choroby przeciwciała anty SLA/LP – nieoznaczane w rutynowych panelach. U małego odsetka pacjentów nie wykrywa się przeciwciał. 

Postawienie rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie jest łatwe. W procesie konieczne jest wykluczenie wirusowych zapaleń wątroby, wykonanie biopsji narządu i ocena obrazu histopatologicznego pod kątem zgodności z obrazem typowym dla choroby, oznaczenie parametrów serologicznych i wykonanie badań laboratoryjnych.

Proces prowadzący do diagnozy jest wieloetapowy, opiera się na wynikach wymienionych badań i ocenie według skali punktowych odnoszących się do każdego z oznaczanych parametrów. 

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie

W leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby lekiem podstawowym są glikokortykosteroidy, stosowane w monoterapii lub w połączeniu z lekiem immunosupresyjnym – azatiopryną lub rzadziej mykofenolanem mofetylu.

W przypadku pierwszego rzutu choroby terapię rozpoczyna się od wysokich dawek glikokortykosteroidów, które następnie stopniowo zmniejsza się do niskich dawek podtrzymujących. Do glikokortykosteroidów na odpowiednim etapie można dołączyć lek immunosupresyjny. 

Leczenie składa się z fazy indukcji remisji z wysokimi dawkami leków, prowadzącej do uzyskania normalizacji parametrów laboratoryjnych i wyciszenia choroby oraz leczenia podtrzymującego. Leczenie w pierwszym rzucie choroby trwa min. 3 lata, przy czym remisja musi trwać co najmniej 2 lata. Po tym czasie można wykonać biopsję wątroby i w przypadku jej prawidłowego wyniku podjąć próbę zakończenia leczenia. Niestety w większości przypadków następuje nawrót choroby. W przypadku nawrotu stosuje się ponownie leczenie indukcyjne, a następnie podtrzymujące, przy czym to drugie stosowane jest bezterminowo. 

W niektórych przypadkach nie ma reakcji na sterydoterapię. W pierwszej kolejności wyklucza się inne, rzadkie przyczyny zapalenia wątroby, eliminuje ewentualne czynniki zmniejszające skuteczność leczenia, np. spożywanie alkoholu czy nieprzestrzeganie zaleceń dawkowania. Po wykluczeniu modyfikowalnych przyczyn nieskuteczności rozpoznaje się sterydooporność, a leczenie prowadzi się przy użyciu leków immunosupresyjnych, np. mykofenolanu mofetylu czy cyklosporyny. 

W niektórych przypadkach jedyną możliwością ratunku jest przeszczep wątroby.

Wykonuje się go w: 

• ciężkim zapaleniu niereagującym na farmakoterapię, 
• ostrej niewydolności wątroby niereagującej na leczenie, 
• zaawansowanym AZW z marskością niereagującym na leczenie zachowawcze. 

Przeczytaj również:
Hepatolog. Kiedy umówić się na wizytę?